摘要：2月15日，武漢江夏區第一人民醫院走出一位特殊的康復者。出院六天前她剛接受了血漿治療，一度CT顯示嚴重陰影的肺部，接受血漿治療後逐步好轉。她是全國第一例接受血漿治療的新型冠狀病毒肺炎患者。
特效藥和疫苗到來之前，與新型冠狀病毒的對抗始終是難題。在個別患者身上取得成效後，古老的血漿療法再次成為熱門話題，被寄予全新希望。
據上海瑞金醫院專家團隊披露，武漢10位重症患者參與血漿治療後，其炎症指標和肺部影像學檢查結果在短期內都得到了改善。2月19日，國家衛健委公佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》也細化了血漿療法的應用。
儘管已初顯成效，但多位學者和臨床醫生也提醒，血漿並非“仙藥”，不是人人有效，還存在一些風險，需要更充分的研究，才能更好評價其臨床價值。
目前，在投入診療的同時，多項臨床試驗正在開展。而在仍有大量重症患者的情況下，缺少足夠的康復者血漿，也是擺在面前的現實問題。
血漿的樣子。
文 | 周航
應急的血漿
和平常獻血不同，血漿抽取需要二三十分鐘，經過專門的採漿設備後，血細胞等又送回了吳芬體內，最後保留淡黃色的血漿，遠看就像一袋啤酒。
吳芬是最早一批捐獻血漿的康復者之一。新型冠狀病毒不知何時開始在她工作的江夏區中醫醫院流行開，有同事感染後，醫院組織了所有人拍CT，1月17日她拍CT後也住了院，治療16天后康復。
2月5日捐血漿時，工作人員告訴她，項目仍處於立項研究階段，“把我們的血漿拿去做研究，提取出來，看到底有沒有抗體。”
事實證明部分患者體內抗體確實存在，而且有效——2月13日，看到新聞上武漢金銀潭醫院院長張定宇在湖北省政府新聞發佈會公開呼籲康復者捐血漿，吳芬激動了一晚上。
血漿療法也就此闖入大眾視野。
血漿療法全稱恢復期血漿治療，指的是抽取康復者血漿——這些血漿含有能中和病毒的抗體——經制備後輸入患者體內，幫助中和病毒，恢復健康。
早在100多年前，德國生理學家馮·貝林就利用馬的免疫血漿，治療白喉。此後，血漿療法還被用於猩紅熱、麻疹、黃熱病、百日咳等傳染病治療中。但隨著各類特效藥、疫苗的研發，血漿治療逐漸淡出視野。
近二十多年，每當新發傳染病如SARS、埃博拉病毒流行，缺乏特效藥和疫苗時，血漿療法便會登場，成為搶救危重症患者的選項。
2003年抗擊“非典”，解放軍302醫院教授姜素椿感染SARS病毒後，冒著風險用廣州康復患者的血漿給自己注射，據《解放軍報》報道，“病情很快得到遏制。同時，醫院配合其它藥物進行治療，他的身體很快得到恢復。”
埃博拉病毒爆發後，世衛組織也推薦優先使用來源於已治癒患者的恢復期血漿來治療。不過，MedSci(梅斯醫學)刊登的一項研究顯示，84名患者接受恢復期血漿治療後，並不能顯著改善生存率。
事實上，因為始終欠缺大規模的臨床試驗數據，很多專業人士對血漿療法的態度有所保留。
“治癒者的血漿用於臨床治療都只有小樣本的數據。” 武漢市第一醫院輸血科主任王順接受媒體採訪時說，血漿療法確實有一定治療作用，但從未被列入正式治療方法，在情況危機時會啟用，是針對危重症患者採取的“沒有辦法的辦法”。
如今正是這樣的危機時刻。
新型冠狀病毒來勢兇猛。一些輕型患者會病情突然加劇，轉為重型或危重型，體內掀起”炎症風暴”，昂貴的ECOM（人工膜肺）技術也迴天無術。疫苗研發仍需時日，瑞德西韋、磷酸氯喹等被寄予厚望的藥物還在試驗階段，歷史上發揮過作用的血漿療法成了應急之舉。
最早在臨床實踐的，是武漢一座區級醫院——江夏區第一人民醫院。2月9日，第一位患者在這裡接受血漿治療，之後有至少六位患者在該醫院注入了康復者捐獻的血漿。
這是家位於武漢郊區的醫院，疫情早期湧入大量城區醫院未接收的患者，在非定點醫院中收治病人最多。
該院副院長劉本德向媒體回憶，早在1月20日，他便提出血漿療法，並和多家單位著手相關工作，目的很簡單，“就是希望能多救幾個人。”
劉本德對媒體多次強調，江夏第一人民醫院開展血漿治療，並不是臨床試驗，而是一種應用探索。
探索取得了初步效果。劉本德介紹，患者接受治療12至24小時後，血氧飽和度明顯上升，主要炎症指標明顯下降，淋巴細胞比例上升，重點指標全面向好，臨床體徵和症狀均開始好轉。
在武漢，江夏區第一人民醫院之後，最早定點收治重症患者的金銀潭醫院也拿到幾份血漿，治療效果同樣不錯。2月14日接受央視採訪時，院長張定宇表示，該院康復者的血漿已經使4位重症患者的病情好轉。
2月5日，吳芬和同事到醫院捐獻血漿。受訪者供圖
康復者血漿如何變成“抗病毒的藥” ？
對於血漿療法，免疫學家最有發言權。在免疫學裡，這屬於"被動免疫"。
人體有著強大的免疫系統，對於新型冠狀病毒的侵入，體內能產生特異性抗體，迅速識別並捕捉病毒，與之結合，形成所謂的“免疫複合物”。
免疫複合物形成後，就可以激活體內的補體系統（血液中一套蛋白質形成的保護體系，用於阻止細菌和病毒的入侵）清除病毒，也可以被體內的吞噬細胞捕捉，使病毒在吞噬細胞內被分解清除。
血漿成分複雜，可能潛在危險病原，這是血漿療法最直接的風險，好在先進的製備技術正在應對這一問題。
在武漢，江夏區第一人民醫院得以率先嚐試血漿療法，離不開同在江夏區的中國生物武漢生物製品研究所和武漢病毒研究院的支持。這兩家單位距醫院不過十分鐘車程，前者隸屬中國生物公司，主要從事生物製品、血液製品的製造和銷售，後者則是國內頂級的病毒研究所。
武漢病毒研究所石正麗團隊於1月20日提交《自然》雜誌的論文顯示，患者體內分離出抗體，顯示出在低血清稀釋度下中和病毒的潛力。
在恢復期中，康復者血漿仍含有這類中和抗體。對自身免疫力不足的患者而言，輸注這些血漿便相當於引入”援軍”。
抽取後的血漿要經歷大約7天的篩選、製備過程，才會交由醫院臨床使用。
血漿會先送到武漢病毒研究所分析，對有害成分滅活處理，再送到武漢生物製品研究所綜合檢測。據劉本德向媒體介紹，除了常規的乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等指標檢測，還要確保沒有病毒殘留，因此會把血漿送入上述兩家單位，將病毒滴度過高的血漿篩選掉，符合要求的再進行滅活等處理製備。
另一個關鍵步驟是檢測抗體滴度。抗體滴度太低意味著有效性不足，一定數值以上才會最終應用於臨床。
經過前期試驗，2月13日，中國生物宣佈，康復者血漿含有高效價新冠病毒特異性抗體的血漿。最早一批捐獻者也來自江夏區。除了江夏區第一人民醫院，吳芬所在的江夏區中醫醫院也參與其中。
2月4日下午，院長在微信群轉發江夏第一人民醫院的號召，鼓勵同事捐獻血漿，吳芬也加入報名。看到招募獻血者的消息，她的反應幾乎是職業性的，“終於能夠為抗疫做點什麼了。”
不過，吳芬不知道自己的血漿用在了誰身上。事實上，她都不知道自己的血漿有沒有用。
不是所有康復者血漿最後都會用於臨床。據劉本德介紹，首批19位康復者捐贈的6600ml血漿，最後有3000ml應用於臨床。
最後，這些血漿經患者同意後輸入他們體內——血漿的輸注一般要求ABO血型同型，特殊情況也可以相容型輸注，即AB型血漿可輸給任何人，而O型血可以接收任何血型的血漿。
每位患者一般會輸入至少200ml血漿，按照康復者單次捐獻400ml血漿計算，這意味著理論上可供兩人使用。
風險和希望並存
2月13日晚，張定宇在湖北省發佈會上公開呼籲康復者捐獻血漿後，血漿治療迅速引起輿論反響。除武漢外，血漿療法已在全國鋪開。2月14日，廣東迎來首位血漿捐獻者，一個19歲的小夥，早在2月2日，他就簽下捐獻承諾書。
同一天，上海市公共衛生臨床中心28位患者治癒出院，其中6位願意捐獻血漿，14天隔離觀察期滿就可捐獻。
“有些重症患者，多種措施上去療效仍不理想，為了進一步提高救治成功率，大家就會嘗試包括血漿治療在內各種可能的治療措施。” 上海市公共衛生臨床中心醫務部主任沈銀忠說。
“血漿療法並不稀奇”，沈銀忠解釋，之所以上海近期才啟動，主要近期陸續有新冠肺炎患者治癒出院，恢復期血漿治療才成為可能。
多地進度不一的自發推進之外，由上而下的推廣也開始了。
2月14日，國家衛健委辦公廳發函，要求各地衛健部門和醫療機構充分認識救治重症、危重症患者的緊迫性，統籌組織好轄區內的血漿治療工作。
同時發放的《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第一版）》明確了各方“任務”：醫院做好動員康復者捐獻血漿工作，血液製品生產單位提供設備和技術支持，會同血液中心或血站採集、製備血漿。
方案也明確了一些技術操作細節，包括有條件下可以檢測抗體滴度，建議血清IgG抗體滴度不低於160。
該方案下發數天之後，2月19日，國家衛健委發佈的試行第六版《診療方案》細化了血漿療法的提法，明確建議適用於病情進展較快、重型和危重型患者三種患者。（注：1月30日，第四版《診療方案》針對重型、危重型患者，提出“有條件情況下可考慮恢復期血漿治療”。2月5日，第五版更新為“可考慮恢復期血漿治療。” ）
“這說明康復者血漿療法可作為重型和危重型新冠肺炎治療措施之一。” 沈銀忠說，武漢等地的經驗也可給其他地方參考，就上海而言，“臨床上還會不斷觀察療效和安全性，不斷積累和總結經驗。” 目前，上海仍採用多學科合作綜合的治療手段，如吸氧、抗病毒、抗感染、重症支持治療等措施。
不少業內人士也表達了類似的謹慎態度，儘管初期已有一些成功案例，但按照循證醫學的標準，血漿療法的效果仍需更大規模臨床試驗來驗證。
北京協和醫學院免疫學系教授黃波對媒體談到抗體的複雜性，康復者體內針對病毒不僅產生中和性抗體，還產生多種非中和性抗體。
其中，中和性抗體與病毒結合阻止病毒進入細胞。其他非中和性抗體則能結合病毒表面的蛋白質，再通過巨噬細胞將病毒吞入。
但對於後一種機制而言，感染中後期，情況可能會發生變化，此時巨噬細胞機能可能已經降低，病毒或能逃過攻擊，反而在巨噬細胞中存活複製，讓巨噬細胞迅速激活釋放“炎症因子”，從而促進人體的“炎症風暴”，加重患者肺部損傷。
這也是四川省人民醫院ICU主任黃曉波正面臨的難題：存在治療風險的情況下，如何挑選合適的患者接受血漿治療？
太輕的病人不需要，太重的病人他也擔心誘導過度的炎症反應，“真是一個度的把握。” 黃曉波正在武漢省紅十字會醫院支援，他的團隊不僅參與血漿治療，還正在參與由中國醫學科學院輸血研究所（簡稱“輸血研究所”）主導的一項臨床試驗。
2月12日，輸血研究所申請註冊了一項血漿療法針對重症患者的臨床應用研究，計劃設置150人的實驗組，150人的對照組，在協和醫院、武漢市紅十字會醫院等地實施。
黃曉波表示，相比觀察一組病人的回顧性研究，設置對照組的隨機性研究更加科學。“前者影響因素比較多，如果選的病人（症狀）比較輕，可能會誇大（血漿療法的）效果。”
他希望患者不要將血漿視作“仙藥”，“指望血漿療法把所有人救回來是不切實際的，我們首先說它是靠譜的，但我們對這個病毒認識時間太短，所以對它的認識實際上還非常膚淺。” 黃曉波說。
早在1月28日，輸血研究所兩位研究人員便赴武漢開展前期工作。其團隊一位負責人表示，研究已發現，恢復期血漿不是適用於所有患者，“我們發現它也是有嚴格的適應症的。”
“有些人可以用，有些人不能用，對某些人來講可能效果非常好，對某些人來講可能是沒有效果的。對於某些人來講，還有可能是有害的。所以它是屬於研究階段，裡面的風險和利益是並存的。” 該負責人說。
金銀潭醫院和武漢血液製品研究公司也正在開展類似的臨床研究。中國臨床試驗中心網站顯示，2月19日，這兩家單位申請註冊了一項評價血漿療法有效性及安全性的隨機、雙盲、平行對照、單中心臨床研究。
中國臨床試驗註冊中心網站顯示，2月19日，金銀潭醫院和武漢血液製品有限公司申請註冊關於血漿治療的臨床試
研究的具體設計是，50人注射病毒滅活血漿，另外50人輸入普通血漿進行對照。一位參與研究的學者說，整個團隊都在通宵推進這項工作。
納入研究範圍的是重型感染患者，危重患者則排除在外。這與金銀潭醫院院長張定宇2月16日對媒體講述的血漿治療適用範圍一致—— 血漿療法用於重症病人，看上去早期一些效果還不錯，似能阻止他們繼續滑向危重症， “但對危重症病人，治療效果還有待評價。”
目前的武漢，在救治重症患者一線，血漿治療被視作必要選擇。 “風險遠遠小於收益。” 張定宇說。
需要更多康復者血漿
當下，血漿治療的推行還面臨最重要的一個現實問題，缺少足夠多的康復者捐獻血漿。
黃曉波說，醫院不少護士願意捐獻，但普通患者還是不多，"我們宣傳了幾個，都說要去跟家人商量一下，也還是有些顧慮。"
事實上，最早一批捐獻者都來自醫院。吳芬報名的第二天上午，就和9位同事到醫院，一度病情很重的護士長都來了。血站的人員帶著設備上門採集，因為只帶了8套一次性耗材，還有兩位還是第二天自行去獻血點獻的。
吳芬曾經獻過兩次血，都暈倒了，這次她隱瞞了歷史。輪到她是第二個，針管扎進皮膚，她轉過頭和同事聊天，緩解緊張感。到了原定的200ml，她又要求多抽一點，一共抽了300ml。
後來，所有女性都抽了300ml。男性標準是400ml，吳芬說，儘管他們也要求多獻，但工作人員拒絕了，“畢竟剛出院”。
吳芬知道，這種成分獻血短期內可恢復，對人體影響很小，不必有太多顧慮。重要的是她可能可以幫到別人。
截止2月20日，已有超過100位康復者捐獻血漿，為240個危重病人搶救。科技部副部長徐南平在政府發佈會上介紹，承擔項目的公司已經組織20個採漿團隊到達11個省份，而此前國家衛健委已發文要求各地衛生系統支持這項工作。
不過，相比患者的龐大需求，目前血漿依舊緊俏。
2月19日，看到衛健委第六版《診療方案》後，劉正也發出了求助，他的岳父已經在金銀潭醫院重症監護室躺了二十天，曾經經歷過一次搶救，情況危重，需要O型血漿。
這幾天，劉正給醫院和血站打了電話，醫生反饋的是，能不能用要專家團隊判斷。血站也回覆，可以溝通和要求點對點捐獻，但找到相匹配的捐獻者後，經過若干程序篩查生物檢驗確定是有效血漿後，才能由專家組綜合評定是否使用。
“20號給醫生打了電話，說血漿是治療的一個治療手段，更多還是綜合治療。" 劉正說。
和很多求助者一樣，他也看到專業人士強調血漿治療並非“仙藥”，對於個體尤其危重患者而言，依舊有風險。但這不影響他把血漿視作全新的希望，“除了找血漿，別的忙也幫不上。”
等待血漿的過程裡，岳父的情況不算樂觀，連著幾天沒回微信，因為偶爾狂躁不安，一直在打鎮靜劑，處於昏睡狀態。
劉正和家人找遍了親戚、朋友，志願者也紛紛幫忙。但直到2月24日晚上岳父去世，還是沒找到合適的願意捐獻血漿的O型康復者。
社交平臺上，越來越多的人發出血漿求助，其中不乏“熊貓血”的求助者，即便概率甚低，依舊在努力尋覓匹配者。
2月22日上午，西安交大一附院首例治癒出院的新冠肺炎患者杜先生，再次回到醫院捐獻血漿。
（文中劉正為化名）
閱讀更多 極晝plus 的文章
