文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21(2)
摘 要
近年来，胃癌的整体发病率在下降，但是进展期胃上部癌的发病率逐年上升，目前唯一有可能治愈进展期胃上部癌的方法是外科手术，手术的关键在于是否彻底清扫淋巴结，因为这直接影响着患者的术后生存率。
淋巴结转移率是判断胃癌患者术后预后的重要指标之一，淋巴结转移率与肿瘤的浸润深度及肿瘤大小有关，尤其与肿瘤的浸润深度关系密切，通常肿瘤深度越深，肿瘤直径越大，淋巴结转移率相对越高。淋巴结转移率决定着进展期胃上部癌的淋巴结清扫范围，D2淋巴结清扫术能够更彻底地清扫胃周围转移淋巴结，可提高进展期胃癌患者术后生存率，已成为进展期胃癌的标准术式。
但对于进展期胃上部癌，由于胃上部周围淋巴结转移途径复杂，其纵隔淋巴结、主动脉旁淋巴结、肠系膜上静脉周围淋巴结清扫的必要性，脾门淋巴结清扫时是否联合脾脏的切除以及当肿瘤直径< 4 cm时胃远端淋巴结清扫的必要性都仍存争议。
为尽量避免术后病理分期偏倚及指导术后进一步治疗，现在要求进展期胃上部癌淋巴结清扫数目不少于15枚，但具体清扫多少枚淋巴结可改善预后、提高生存时间也仍有争议。本文对进展期胃上部癌淋巴结清扫的的现状与研究进展予以综述，以期为胃上部癌淋巴结清扫的实施提供相关依据和参考。
近60年来，全球胃癌的发病率逐渐下降，然而在亚洲国家，尤其是东亚，胃癌仍是一种高发病率、高死亡率的疾病。我国2015年癌症统计数据显示，由于癌症导致的死亡疾病中，胃癌居第2位。我国目前的现状是新发现的胃癌大部分是进展期，目前唯一有可能治愈进展期胃癌的方法是外科手术，包括切除肿瘤原发灶和周围组织以及规范的淋巴结清扫。
而规范的淋巴结清扫术被证明是改善胃癌患者预后的有效手段。但如何实施规范的淋巴结清扫术历年来备受争议。近年来，在胃癌总体发病率下降的背景下，进展期胃上部癌发病率呈现出逐年上升的趋势，特别是在亚洲国家。故改善进展期胃上部癌患者的预后也将使胃癌整体疗效得到有效改善。
1999年第13版《胃癌处理规约》中将胃的上1/3的癌定义为胃上部癌，范围包括贲门、胃底及部分胃体部，此部位的特殊解剖及淋巴引流范围的复杂性，使得外科医生对胃上部癌的淋巴结清扫的分歧更大。故本文将对进展期胃上部癌淋巴结清扫的现状与研究进展作一综述。
一、胃上部癌淋巴结转移途径
对胃癌而言，淋巴结转移是其主要的转移途径。胃的周围布满丰富的淋巴管和淋巴结。淋巴结作为淋巴系统和免疫系统的重要组成部分，当胃黏膜上皮发生癌变时，癌细胞即可沿着淋巴管进入相应的局部淋巴结，淋巴结对细菌的清除率可达99%，而对癌细胞的清除率是极低的。胃周围淋巴结分属于4个区，见图1，即：
（1）胃左淋巴结区，主要引流贲门、胃底右侧及胃体胃小弯的淋巴液。淋巴的流向：经贲门右、左淋巴结及小弯侧淋巴结沿胃左动脉干淋巴结流向胃左动脉根部淋巴结；胃左动脉提供该区域的主要血供。
（2）胃右淋巴结区，主要引流幽门、十二指肠上部、胃小弯等处的淋巴液，注入到幽门上淋巴结。淋巴流向为经幽门上淋巴结、肝总动脉干淋巴结流向肝总动脉根部淋巴结。胃右动脉提供该区域的主要血供。
（3）胃网膜左淋巴结区，引流胃底左侧及胃大弯左半的淋巴液，最终注入到脾胰淋巴结。淋巴流向：经胃大弯左半淋巴结沿脾动脉干淋巴结流向脾动脉根部淋巴结，胃网膜左动脉和胃短动脉提供该区域的主要血供。
（4）胃网膜右淋巴结区，引流胃大弯右半淋巴结及幽门下淋巴结。淋巴流向为：经胃大弯右半淋巴结及幽门下淋巴结沿肝总动脉干淋巴结流向肝总动脉根部淋巴结。还有一部分经幽门下淋巴结往下流入到肠系膜上动脉根部淋巴结。4个区淋巴结的淋巴液最后都回流入腹主动脉旁淋巴结，然后经胸导管汇入上腔静脉。
研究发现，胃上部癌除了有上述淋巴结转移规律外，还具有其自身的特点。当肿瘤位于贲门周围，如尚未侵犯食管下段，则主要通过左膈下动脉、胃左动脉、脾动脉途径转移至腹主动脉旁淋巴结；若向上侵犯到食管下段。
由于食管胃交接部具有丰富的淋巴管网，并且通过食管的壁外淋巴管与食管壁的淋巴管网相交汇，其淋巴引流除上述腹腔内淋巴结引流途径外还可向上流向食管旁淋巴结、气管隆突下淋巴结甚至上纵隔淋巴结，淋巴显像技术已经较清楚的证实了这一点。
二、胃上部癌胃周围淋巴结的转移率
有研究表明，淋巴结转移率是胃癌患者术后判断预后的重要预测指标，且与肿瘤的浸润深度有着密切关系。Nitti等报道，在美国，65%胃癌患者的肿瘤分期是T3或T4期，其中85%患者就诊时已有淋巴结转移。詹文华发现，进展期胃癌尚未穿透浆膜者，淋巴结转移率为40%~60%；一旦穿透浆膜，淋巴结转移率达85%~90%。
Kim等与李凯等均报道，淋巴结转移率可以更好地判断胃癌患者的预后。福建医科大学附属协和医院的统计资料显示，进展期胃底贲门癌的淋巴结转移率高达82.2%。胃上部癌淋巴结转移发生率较高的部位是：贲门右、贲门左、小弯、大弯、胃左动脉干、肝总动脉干、腹腔动脉周围、脾门与脾动脉干，即No.1、No.2、No.3、No.4、No.7、No.8、No.9、No.10和No.11，同时发现，幽门上、下淋巴结、胃网膜右动脉周淋巴结的转移率亦有3%~10%。
Yamashita等通过回顾性分析2807例食管胃结合部癌SiewertⅡ型患者数据，发现淋巴结转移率随肿瘤T分期的增加而升高，淋巴结转移率在No.1、No.2、No.3和No.7最高，其次是No.8a和No.9，当肿瘤直径< 4 cm时，胃远端淋巴结转移率非常低，常规清扫胃远端淋巴结并不能使大多数患者获益。李守淼等的研究发现，食管胃结合部癌SiewertⅡ型患者胸腔淋巴结转移率为19%，胸腹腔均有淋巴结转移者达16.3%。
发生于胃近端大弯侧或后壁的进展期胃癌，脾门淋巴结（No.10）转移率较高，肿瘤细胞主要沿胃后动脉、脾动脉、胃短动脉以及脾胃韧带血管的淋巴路径转移。Sakaguchi等通过分析204例近端胃癌行全胃联合脾切除的患者临床资料，发现肿瘤直径> 4 cm者，脾门与脾动脉干淋巴结转移率较肿瘤直径< 4 cm者高，大部分需联合脾切除术。Koufuji等报道，对于胃上部癌，淋巴结转移率随着浸润深度的增加而升高，T1、T2、T3和T4期淋巴结转移率分别为0、67%、81%和80%。
这些研究结果提示，对于进展期的胃上部癌，因其胃周围淋巴结转移率较高，且部分伴有胸腔纵隔转移、胃远端淋巴结转移率低等特殊性。因此，对胃上部癌淋巴转移规律的研究意义重大，有待其指导规范的淋巴结清扫。
三、淋巴结清扫对进展期胃上部癌生存率的影响
目前，对于进展期胃癌，D2淋巴结清扫术已成为标准术式，这已经得到美国NCCN胃癌指南和《日本胃癌处理规约》一致推荐。1999年，Bonenkamp等根据荷兰胃癌研究组711例胃癌行D1/D2根治术的随机对照试验结果，报道了D2淋巴结清扫术后的5年生存率与D1淋巴结清扫术无显著差别。然而，2010年Songun等继续随访荷兰胃癌研究组病例，发现当中位随访时间达15年时，D2手术的胃癌相关死亡率明显下降，且复发率更低。
赵刚等回顾性分析603例行胃癌根治术的胃癌病例资料，发现胃上部癌的平均淋巴结转移数明显高于胃的其他部位，这通常与胃上部癌临床症状较隐匿、发现时病期较晚有关；数据还显示：肿瘤的淋巴结转移度为N0、N1、N2、N3的患者5年生存率分别为85.5%、31.5%、8.7%和0，由此可见，肿瘤的淋巴结转移情况对患者生存期有显著影响。
对于进展期胃上部癌，脾门淋巴结是否受侵犯对患者的预后影响巨大。Sobin报道，No.10淋巴结阴性患者的5年生存率可以达到51.57%，如果No.10淋巴结受侵犯时，5年生存率只有11.04%。Kosuga等报道，对位于胃大弯侧的BorrmannⅣ型胃癌患者而言，为彻底清扫脾门淋巴结行脾切除术，可以在生存期上获益。
但Sano等在2016年JCOG0110的研究结果显示，从外科手术的安全性及生存获益两方面考虑，预防性的脾切除是不可取的。即使是胃大弯侧的进展期胃上部癌，如果术中明确脾胃韧带无转移淋巴结，可以采取保留脾脏的脾门No.10淋巴结清扫术。这可以看出，对于进展期胃上部癌，如果肿瘤位于胃大弯侧，No.10淋巴结清扫是非常关键的，但是否保留脾脏仍存在争议。
张鹏等回顾性分析中国医科大学附属医院874例胃癌患者的临床资料，发现对于进展期胃癌，无淋巴结转移时，T2、T3期术后5年生存率分别为84.8%和77.9%；当淋巴结有转移时，T2、T3期术后5年生存率分别仅66.9%和37.5%。综上研究，可以发现，对进展期胃上部癌患者，行标准的D
2淋巴结清扫术可改善预后。四、进展期胃上部癌的淋巴结清扫范围
对胃癌患者而言，淋巴结清扫范围的依据是淋巴结转移率；进展期胃上部癌，由于其肿瘤部位的特殊性，淋巴结清扫范围要依据食管下段是否受侵而定，日本第14版《胃癌处理规约》中推荐，当食管下段尚未受侵时，D2清扫范围包括No.1、No.2、No.3、No.4、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11、No.12a和No.14v，其中No.14v不作为常规清扫。
当食管下段受侵犯，增加清扫No.19、No.20、No.110和No.111。胃上部癌如果侵犯食管1 cm，下纵隔淋巴结的转移率可达5.6%；侵犯2 cm，下纵隔淋巴结的转移率达到24.3%；侵犯3 cm，下纵隔淋巴结的转移率可升至30.6%。
因此，胃上部癌食管侵犯超过1 cm、分期大于cT1b的病例都有必要清扫下纵隔淋巴结。关于No.14v，第3版日本《胃癌诊治指南》将肠系膜上静脉根部淋巴结（No.14v）归为M1，不作为D2清扫范围，但是当No.6淋巴结有转移时，建议同时清扫No.14v。梁寒通过研究发现，Ⅲ期胃癌患者No.14v淋巴结转移率为21.6%，还发现Ⅲb及Ⅲc期胃癌患者进行No.14v淋巴结清扫可以显著提高5年生存率。
梁寒研究指出，当进展期胃癌患者的分期达T4或N3时，行D2+主动脉旁淋巴结清扫（para-aortic nodal dissection，PAND）可能提高患者的远期生存，但是不建议常规行预防性PAND清扫。备受关注的日本JCOG9501研究显示，对于进展期胃癌，行D2+PAND清扫术的5年生存率为70.3%，而单纯行D2淋巴结清扫术的5年生存率为69.2%，然而术后并发症发生率方面，单纯D2淋巴结清扫术组却明显较D2+PAND低（分别为20.9%、28.1%）。
因此，对于进展期胃上部癌淋巴结清扫范围，应按照《日本胃癌处理规约》进行合理清扫，同时根据术前评估、术中探查进行个体化清扫。
五、进展期胃上部癌的淋巴结清扫数目与预后的关系
国际抗癌联盟（UICC）第五版和美国癌症联合委员会（AJCC）中TNM分期规定，对于胃癌，淋巴结清扫数目至少要求15枚，这样对病理分期及预后的判断才具有一致性。如果术中清扫的淋巴结数目不够，一方面未真正达到D2手术清扫的要求，另外也会使术后的病理分期发生偏差，误导术后的进一步治疗。
有研究报道，在美国和中国的患者术中淋巴结清扫数目≥ 15枚比例仅分别占29%和60.2%。近年来，有研究认为，对于伴有淋巴结转移的进展期胃癌，淋巴结清扫的数目应该有更高的要求，清扫数目> 25枚，患者的预后更好。可见还有很多的病例未达到淋巴结清扫的最低要求。He等研究发现，对胃癌患者而言，清扫淋巴结数目≥18枚要比清扫淋巴结数目< 18枚预后更好。Gee和Rattner认为，对于食管胃结合部癌，清扫25枚以上淋巴结才能达到根治并准确进行术后病理分期。
Liu等分析5 386例进展期胃癌患者资料后，也提出对于进展期胃癌患者，淋巴结清扫≥25枚可以延长患者的生存期，而且不增加患者的安全性风险。对于进展期胃癌，术中清扫足够的淋巴结这一观点基本达成共识，但具体的清扫数尚没有明确规定。
目前，国内外研究绝大部分是描述性的回顾性研究，结论的应用存在一定局限性，希望今后能开展更多随机的前瞻性对照研究，对胃癌淋巴结转移机制获得更加客观准确的认识，并进一步为D2根治术中淋巴结清扫数目提供更加明确的依据。
综上，胃癌的主要转移方式为淋巴结转移，尤其是进展期胃癌具有很高的淋巴结转移率。进展期胃上部癌由于其解剖部位的特殊性，当肿瘤侵及食管下端时，进一步纵隔淋巴结的清扫或许可以改善预后；保留脾脏的脾门淋巴结清扫逐步得到认可和推荐；
腹主动脉旁淋巴结清扫增加了手术风险及术后并发症发生率，但未明显提高患者的5年生存率，当术前评估及术中探查未见明显主动脉旁淋巴结转移，主动脉旁淋巴结不建议清扫；No.14v淋巴结清扫的必要性应该基于幽门下淋巴结是否出现转移；对于食管胃结合部癌SiewertⅡ型患者，当肿瘤直径< 4 cm时，胃远端淋巴结转移率非常低，可以不必进行常规清扫。
对于进展期胃上部癌淋巴结清扫数目15枚是最低要求，随着胃癌手术淋巴结清扫术的规范化，在保证手术安全而不增加术后并发症发生率的前提下，适当增加淋巴结清扫数目或许可以改善预后，但具体最佳的清扫淋巴结数目尚有待大量前瞻性研究提供依据。
参考文献【略】
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