栾建伟
前言
众所周知，钾是维持细胞生理活动的主要阳离子，在保持机体的正常渗透压及酸碱平衡、参与糖及蛋白代谢、保证神经肌肉的正常功能等方面具有重要作用。人体内的钾主要来源于食物，食物中的钾90%以上短时间内在肠道被吸收，吸收入血液的钾在4h内即有90%从肾排出体外。钾离子大部分(98%)存在于细胞内，少量存在于细胞外液，且浓度恒定。组织细胞中平均含钾离子150mmol/L，红细胞内含钾离子约105mmol/L，血清中含钾离子3.5～5.3mmol/L。体内的钾离子经常不断地在细胞内与体液之间相互交换，以保持动态平衡。临床上以血清钾离子浓度来评估人体钾离子含量，我院采用奥林帕斯AU680生化仪的间接离子选择电极来测定血清钾离子的浓度。
案例经过
参加工作至今已历近十年，在大量的日常工作的实践中，我已深感和意识到，要胜任医学检验这一光辉神圣的职业，光有扎实的专业理论基础、娴熟的实践操作技术和认真负责的工作态度还是远远不够的，在我们工作中，还会遇到很多的麻烦、困难、特殊情况，需要我们具备灵活清醒的头脑，沉着稳重、临危不乱的心态，需要我们始终有一颗爱心，多一份细心，更要多一份耐心。
记的那是2017年2月17日的上午，感染科送检一套生化检验，跟往常一样，我们对标本进行编号、离心和上机检测，等到仪器检测出结果的时候，负责审核报告的同事宋春雁突然有点激动的对我说：“这个感染科的患者血清钾离子怎么23.14mmol/L，太高了，如果是肝炎或者其他传染病的话，不应该出现这种结果啊”，听到声音，我连忙赶了过去，发现这个患者的钾离子仪器显示的结果确实是23.14mmol/L。如果这个患者真的是这么高的血清钾，那肯定需要马上报告危急值，后果简直是不敢想象。标本合格没有溶血、乳糜血、黄疸等情况，并且排除输液侧采血的可能性，经过多次的复查，结果依然是这个样子。主任经常跟我们说，遇到特殊情况要第一时间跟临床医生沟通。于是，我拨通了感染科杜军医生的电话，经过初步沟通，患者状态尚可，不明原因发热，无高钾血症的临床表现。
案例分析
翻看这个患者的血气报告当中的钾离子为3.5mmol/L，为什么跟生化结果相差这么大呢？这个怎么解释呢？我们当时真有点想不通了。又翻看了这个患者的其他检验报告：其他生化指标：总蛋白：51.9g/L,白蛋白：30.6g/L，心肌酶谱升高，特别是乳酸脱氢酶：3259.2U/L，胱抑素C：2.75mg/L，β2-微球蛋白：12.71mg/L，余下肝功、血脂、血糖等结果大致正常，凝血结果正常，血常规WBC:211.5×10^9/L ,RBC:3.18×10^12/L,HGB：88g/L，尿常规：蛋白质2+，便常规正常，肌钙蛋白正常，降钙素原正常，肝炎、梅毒、艾滋病等阴性，于是种种关于这个患者发热可能的原因从我的脑海中闪现：“白细胞计数那么高，是重度菌血症导致的发热吗？不对，重度菌血症的时候降钙素原不会在正常范围内；尿蛋白2+，胱抑素C：2.75mg/L，β2-微球蛋白：12.71mg/L，肾脏疾病导致的发热吗？可是白细胞计数那么高又怎么解释呢；心肌酶谱升高，难道发热会跟心肌疾病有关？但是肌钙蛋白正常，而且患者状态尚可，这也解释不通啊”。
忽然之间，我的脑海中浮现出大学课堂上血液病老师孟秀香说过的一段话：“白血病，亦称作血癌，是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病。其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织，同时使正常造血受抑制，临床表现为贫血、出血、感染发热及各器官浸润症状，请大家在日后的检验工作中多加注意，如果遇到不明原因的贫血、出血、发热时要想到白血病这种原因”。我一拍大腿，“莫非是白血病引起的持续发热？”二话不说，立马用血常规的血推了一张血片，染片之后在显微镜下一看，满视野的幼稚白细胞，这说明白血病可能性大。白血病可以引起发热，贫血，如果累计器官可以引起多种器官的功能障碍。
可是白血病跟血清钾升高有关系吗？
这个时候同事宋春雁找到了证据，朱武军等[1]认为，白血病患者可以并发假性高血钾症的现象，临床上亦无高血钾的症状及体征，经过试验，白血病导致的假性高血钾症的原因可能在血液凝固的过程中，短期内导致大量的白血病细胞急剧破坏，大量的细胞内钾释放到血清中而导致钾浓度异常升高，同时该病例乳酸脱氢酶显著增高（3259.2U/L）也说明细胞破坏增多。因此，对于这类血细胞异常增高的患者进行血钾测定时，应使用肝素抗凝标本代替常规血清标本，并尽快检测。
找到证据后，我们立即跟杜医生进行了沟通，要求护士重新采一管肝素抗凝血，并立即送检。在收到该患者的肝素抗凝血后，我们马上编号、离心，并以最快的速度将标本上机检测。期待多时的结果终于出来了，报告显示患者血清钾3.84mmol/L！其他生化结果与之前血清标本的大致相同。这个时候我们真是有点兴奋了，原来白血病患者的血液成分比较特殊，血细胞在凝固的过程中破坏程度较大，直接将细胞内钾释放到血清当中，造成了患者血清钾的假性增高。这个患者后来被转到了血液病科进行进一步确诊治疗，被确诊为慢性粒细胞白血病，对症治疗后，患者的病情的到了缓解。
从2017年2月至今，我们科又相继发现了两例类似的假性高血钾的情况，通过与临床医生的及时沟通，重新采肝素抗凝血并立即送检，复查后血清钾结果都恢复在正常范围内，避免了检验结果与临床症状不符。
总结
对于这类血细胞异常增高的患者进行血钾测定时，应尽快检测，若试验结果与临床不符，要及时与临床医生进行沟通，在密切观察患者的前提下，重复、改进试验方法和样本采集方法，尤其是使用肝素管采血并立即送检，对异常结果应综合分析，寻找原因，以免造成误诊误治。
点评：
王乐，辽宁省东港市中医院检验科主任，副主任检验师。
做为一名合格的检验者，绝非易事，需要在日常工作中不断学习，不断思考，不断积累，不断从失败和挫折中汲取经验，不断给自己激励，要始终坚信自己是可以胜任这份神圣的岗位的，要细心再细心，满怀爱心的来做好我们自己的工作。栾建伟的这篇文章，能够理论联系实际，深入浅出的将日常工作中所遇到的特殊案例总结出来，对于帮助和提高广大检验人员的工作效率和检验质量有着十分重要意义。
参考文献
[1]朱武军，邵燕丽，乐维娜.慢性粒细胞性白血病急变期假性高钾血症1例分析[J].国际检验医学杂志，2010,31（6）：621
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