甲状腺结节在人群中的发病率非常高，而其中约5%-15%是恶性的。尽管甲状腺乳头状癌地恶性程度比较低，很多人都能过带癌生存多年，但

手术仍然是治疗甲状腺乳头状癌的首选。

每次跟病人术前谈话交流病情的时候，患者问得最多的一句就是：我这个甲状腺癌是全切还是部分切除？能不能不全切掉？

之所以不想全切，很多患者都是想保留一部分甲状腺的功能，不想手术后终身服用【甲状腺激素】，商品名叫【优甲乐】。在他们的意识里，【终身服药】表明自己仍然是一个病人，就像高血压、糖尿病一样，意味着疾病仍然没有康复。

因此，保留部分甲状腺，避免终身服药或少服药，是很多术前患者因为手术方案选择跟医生讨价还价的原因。

其实，甲状腺癌能不能做部分切除、以及术后终身服用优甲乐的问题，并没有那么简单，因为口服甲状腺激素不仅仅是补充分泌不足的甲状腺激素，还有预防甲状腺癌复发的作用。

甲状腺癌有什么症状？

大多数甲状腺癌并没有特异性的症状，大多数患者都是在体检时发现了甲状腺结节，随后在后续复诊过程中发现结节发生了相应的变化，而查出甲状腺癌，也有一些患者是在体检时被医生查出的甲状腺癌，平时没有任何症状。

只有少数患者甲状腺癌处于晚期，侵犯喉返神经出现声音嘶哑，或者转移至颈部淋巴结出现颈部包块后才查出来。

因此，定期体检对于早发现甲状腺癌非常重要。

哪些检查可以发现甲状腺癌？

有甲状腺结节或者怀疑甲状腺癌的患者，最先需要做的就是甲状腺超声。目前甲状腺超声对甲状腺癌的检出率非常高，甚至能发现直径仅1mm的甲状腺恶性结节。

其次也需要查一下甲状腺的功能，促甲状腺激素（TSH）的高低也与甲状腺结节是否是恶性的有关。关于如何辨别甲状腺结节是否是恶性的，以及TSH与甲状腺激素的关系，可以参考：

甲状腺癌能不能不全切？

答案是肯定的，甲状腺癌确实不一定需要全部切除，可以仅做单侧的【甲状腺叶+峡部切除】，但是选择这样的术式是有一些标准和前提的！

甲状腺癌的手术主要分为两种：一种是全/近全甲状腺切除术，另一种就是单侧的甲状腺腺叶+峡部切除术。

所谓全甲状腺切除，就是所有甲状腺组织都要切除干净，无肉眼可见的甲状腺组织残留；近全甲状腺切除则是切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织，但保留<1g的非肿瘤甲状腺组织，主要是喉返神经入喉处或甲状旁腺处的甲状腺组织，以保护喉返神经和甲状旁腺组织不被手术误伤。

在我们决定甲状腺癌是否全切的时候，需要考虑以下几个问题：

①肿瘤大小；②有无侵犯周围组织；③有无淋巴结和远处转移；④单灶或多灶；⑤童年期有无放射线接触史；⑥有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；⑦性别、病理亚型等其他危险因素

同时还需要综合考虑患者意愿等情况，并非一概而论。

哪些甲状腺癌需要【全切】

根据患者病史、超声检查及术前病理穿刺的检查结果，如果有以下情况，建议行甲状腺全切：

①童年期有头颈部接受过放射性照射病史；②肿瘤的最大直径>4 cm；③甲状腺有多个病灶，尤其是双侧甲状腺都有肿瘤；④恶性程度高的病理亚型；⑤已有远处转移，术后需要进行碘131治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）

甲状腺全切有哪些优点呢？

1. 首先就是可以一次性解决多个肿瘤病变，将双侧甲状腺的肿瘤的切除干净，对有多个病灶或双侧病变的患者尤其首选。
2. 其次由于几乎所有甲状腺组织都被切除了，也方便术后监测是否有复发和转移，同时也减少肿瘤复发和再次手术的几率。
3. 另外，如果患者需要进行碘131的治疗，是必须将甲状腺全切或近全切的，不然残余的甲状腺组织会与肿瘤组织竞争吸收碘131，影响碘131的效果。
4. 最后就是也能有助于准确评估患者的肿瘤分期和危险度分层。

当然，任何事都有利有弊，甲状腺全切最明显的缺点就是永久性的甲状腺功能低下，同时全切也增加了手术过程中损伤喉返神经和甲状旁腺的几率。

哪些甲状腺癌可以【部分切除】

与甲状腺全切相比，单侧甲状腺+峡部的切除可以降低对喉返神经和甲状旁腺损伤的几率，也能保留部分的甲状腺功能，但这种手术也可能遗留对侧甲状腺微小病变，不利于术后监测复发和转移。

因此对于甲状腺部分切除，也需要严格把握适应症：

局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶≤1 cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。

为什么术后都要口服“甲状腺激素”？

甲状腺术后口服甲状腺激素主要有两个作用：一个是补充自身产生不足的甲状腺激素，另一个是将促甲状腺激素（TSH）抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，以抑制肿瘤细胞的生长。

研究发现，TSH抑制水平与甲状腺癌的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，TSH>2 mU/L时癌症相关死亡和复发增加[1]，高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1 mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低。

因此，口服甲状腺激素不仅仅是补充甲状腺素治疗手术造成的甲状腺功能低下，还有一个重要的功能，就是抑制肿瘤的复发、转移。

甲状腺激素怎么吃？

当然，尽管术后补充甲状腺激素有很重要的作用，但并非吃得越多越好，因为吃太多也会造成甲状腺功能亢进，加重心肌负荷和心肌缺血，导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。

TSH长期抑制带来的另一个副作用是增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可能导致其骨折风险增加[2]。

因此，口服甲状腺激素抑制TSH，不仅仅要满足抑制肿瘤生长、复发、转移的目的，也要避免服用过量导致相关副作用的发生。即要将TSH抑制到最低水平，也要保证甲状腺激素处于合适范围。

总结

甲状腺癌的手术需要根据病史、超声检查及术前病理穿刺的检查结果以及患者意愿等综合考虑、评估，以决定是【全切】还是【部分切除】。

但是术后口服甲状腺激素抑制TSH治疗却不是仅仅根据手术方式来决定的。因为它不仅仅是治疗手术导致的甲状腺功能低下的问题，还有抑制肿瘤生长、复发、转移的重要作用

参考文献

1. Brabant G. Thyrotropin suppressive therapy in thyroid carcinoma: what are the targets?[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2008, 93(4): 1167-1169.
2. Biondi B, Cooper D S. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction[J]. Endocrine reviews, 2007, 29(1): 76-131.
3. 高明.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床,2012,(17):1249-1272.