審核：劉根焰
健康宿主吸入定植菌後通常無臨床症狀，細菌可被粘液、柱狀纖毛清除。因此，吸入定植菌能否引起下呼吸道感染取決於吸入菌的致病性及數量、患者免疫系統和呼吸道防禦功能等因素。其次，吸入含微生物的氣溶膠亦可引發下呼吸道感染，如使用不清潔呼吸機導致的交叉感染。 血液播散是下呼吸道感染第三位的原因，感染通常造成雙肺下葉肺炎。由下呼吸道感染引起的菌血症佔12%，因此對下呼吸道感染的高熱患者送檢血培養，有利於發現肺部感染的病原菌。
對於下呼吸道感染的病原學診斷，國內臨床醫生習慣送檢痰液標本用於細菌培養。但是，臨床上痰液細菌培養結果經常會前後兩天不一致、定植菌和致病菌不能正確的判斷、培養結果與臨床診斷不符合，等等這些均與痰液標本本身的特性及標本採集的質量有關。痰塗片革蘭染色是當前評估痰標本質量的通用方法，通過質量評估，可以減少口咽部汙染菌的影響、提高痰培養診斷的特異性。其次，痰塗片還可發現培養不能生長的細菌。
在強調痰液標本質量的前提下，痰培養的結果如何報告和審核也尤為重要，本文根據《下呼吸道感染細菌培養操作規範》，對痰培養結果如何正確報告和審核整理如下：
1.革蘭氏染色報告1.1 痰標本報告原則
痰、支氣管吸出物標本塗片革蘭染色結果解 釋應注意以下情況：
a） 白細胞和優勢菌（不粘附在鱗狀上皮細胞上）有助於預測肺部致病菌，應該報告；b） 每個油鏡視野可見大於10個或小於10個單一形態細菌並與白細胞相關（在白細胞周圍，特別是位於白細胞內的細菌），有助於預測肺部致病菌，應該報告；塗片中少於1個菌/20個油鏡視野的少量細菌不必報告；c） 雖然由兩種致病菌同時引起的感染不常 見，但當兩種形態的細菌均與白細胞相關時也應報告；d） 即使塗片未見細菌時仍有助於評價患者 狀況，可能隱藏著某些特殊菌，如軍團菌、 內源性真菌、結核分枝桿菌或其他可引起非典型肺炎的致病菌；e） 質量合格的標本中，塗片有正常菌群及 多種細菌（通常白細胞內有空泡或液泡），提示有吸入性肺炎，應該報告。
痰、支氣管吸出物標本塗片革蘭染色結果解釋見表1。
2.報告有臨床意義的微生物2.1應報告的病原菌
經分離鑑定，應報告的病原菌如下：
a） 化膿鏈球菌；b） B群β-溶血性鏈球菌（兒童）；c） 博德特菌屬，特別是支氣管博德特菌；d） 奴卡菌屬；e） 新生隱球菌；f ） 弗朗西斯土拉菌（高致病菌）；g） 鼠疫耶爾森菌（高致病菌）；h） 炭疽芽孢桿菌（高致病菌）；i ） 絲狀真菌（排除腐生菌汙染）。2.2 培養和塗片相符合時報告的病原菌
處理培養物應參考塗片的結果，應根據革蘭染色所見炎症細胞和細菌的形態與培養物進行對照，當培養與塗片結果不相符時應重新讀片。
當培養生長的細菌在塗片中亦和炎症細胞相關時，報告以下兩種病原菌：
a）肺炎鏈球菌，並報告藥敏結果；b）流感嗜血桿菌，常規報告β-內酰胺酶。2.3 判斷有臨床意義數量的分離菌
以下情況可判斷分離菌的數量具有臨床意義：
a）定性培養生長的病原菌數量達到以下情況時，判斷為有臨床意義：
1）在平板第2區劃線仍大量生長，或培養物生長量超過1/4平板；
2）培養中少量生長且革蘭染色塗片可見此形態細菌與炎症細胞相關聯的病原菌；
3）在平板劃線第1區生長且純度超過90%以上時，同時革蘭染色塗片可見此形態細菌與炎症細胞相關的病原菌。
b）定量培養有臨床意義的數量：
1）BAL：菌落計數≥10*4CFU/mL；
2）PSB：菌落計數≥10*3CFU/mL。
注：分別計數生長有細菌的最高稀釋度平板上的不同形態菌落數量，乘上稀釋倍數即為此細菌的菌落數。
2.4 報告有臨床意義數量的非優勢菌
當培養的某種細菌達到2.3所示有臨床意義的數量時，即使不是優勢菌也應報告的病原菌包括：
a) 卡他莫拉菌、腦膜炎奈瑟菌；常規應報告β-內酰胺酶試驗結果；b) 只對住院患者報告的條件致病菌有：
1) 銅綠假單胞菌，並報告藥敏結果；
2) 嗜麥芽窄食單胞菌，並報告藥敏結果；
3) 不動桿菌屬，特別是鮑曼不動桿菌，並報告藥敏結果；
4) 洋蔥伯克霍德菌，並報告藥敏結果。
2.5 報告有臨床意義數量的優勢菌
生長菌達到有臨床意義的數量並呈優勢菌時，特別當塗片提示分離菌與多形核白細胞相關時報告的病原菌包括：
a)金黃色葡萄球菌，並報告藥敏結果；b) B群β-溶血性鏈球菌（成人）、C群或G群β-溶血性鏈球菌；c)單一形態革蘭陰性桿菌（特別是肺炎克雷伯菌），並報告藥敏結果；d)苛養的革蘭陰性桿菌，通常報告β-內酰胺酶試驗結果；e)脲酶陽性的棒狀桿菌或分離來自ICU的患者的棒狀桿菌；f )分離自免疫抑制患者的馬紅球菌。
3.下呼吸道感染的主要類型及主要病原體見表2。
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