荊門晚報通訊員 鄧亞男
當事人為幼兒投保了一份保險及附加險，投保11個月後，幼兒被查出患有疾病（屬保險範疇），住院治療結束後，當事人找保險公司理賠遭拒。由此，雙方對簿公堂。近日，東寶區人民法院一審依法作出判決，雙方合同有效，保險公司要支付保險金。
投保人起訴
投保人為城區一80後母親，2017年3月1日，她為出生數十天的女兒向城區一保險公司投保了一份重大疾病保險及附加險（住院費用醫療保險），並交納了保費。
2018年2月23日，被保險人被首都一家醫院確診為海綿狀血管瘤，住院治療11天。2018年4月26日，投保人向保險公司提出理賠申請。2018年5月11日，保險公司下達解除合同不退費的《拒賠決定書》。同日，保險公司退還了投保人3570元保費。
針對這一情況，投保人狀告保險公司。
東寶區人民法院於今年2月27日立案後，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。
投保人提出訴訟請求：保險公司支付保險金70000元；確認保險公司於2018年5月11日作出的解除合同通知無效，繼續履行合同義務。
保險人辯稱
針對投保人的訴訟，保險公司辯稱，投保人在投保時未履行如實告知其女兒患有新生兒溶血癥的義務，依據《中華人民共和國保險法》第十六條的規定，保險公司享有合同解除權，且不予賠償保險金。
一審法院審理：雙方合同有效，保險公司要付保險金
東寶區人民法院認為，投保人與保險公司之間的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，不違反法律法規的禁止性規定，合同依法成立並生效，雙方均應按照合同約定履行義務。
保險公司是否有權解除雙方簽訂的保險合同？保險公司認為投保人在投保時未履行如實告知被保險人患有新生兒溶血癥的義務，依據《中華人民共和國保險法》第十六條的規定，保險公司享有合同解除權。
法院認為，根據《中華人民共和國保險法》第十六條規定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。”依照上述規定，保險公司解除保險合同的條件不但包括被保險人故意或者重大過失未履行如實告知義務，還須滿足“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”的條件。
首先，投保人是否存在故意或重大過失不如實告知的情形。經查，被保險人所患的新生兒溶血癥的臨床表現為黃疸，醫生對其給予藍光治療後好轉出院。新生兒溶血癥一般只會出現在新生兒期，也就是出生後28天內。被保險人的主治醫生也明確告知了被保險人新生兒溶血癥的發病時期。在投保時，被保險人已經出生45天，早已過了新生兒溶血癥的發病期。且保險公司的保險營銷人員在詢問投保人時，未明確詢問被保險人是否患有新生兒溶血癥。故投保人不存在故意或重大過失不如實告知的情形。
其次，被保險人所患的新生兒溶血癥只可能在新生兒期發病，投保時被保險人已經出生45天，不可能再患該疾病，即被保險人的新生兒溶血癥不會導致保險人所承擔的風險增加，且被保險人所患的新生兒溶血癥和本次申請理賠的海綿狀血管瘤之間並沒有直接關聯，因此，即使投保人未如實告知被保險人患有新生兒溶血癥，也不足以影響保險人作出是否同意承保或者提高保險費率的決定。
再者，保險人在訂立保險合同時完全有能力審查被保險人的身體狀況以及既往病史，以決定其是否承保以及保險費率，但保險公司並未盡審查義務。
因此，保險公司無權解除保險合同，其於2018年5月11日單方解除合同的通知無效，雙方簽訂的保險合同繼續有效，保險公司應該按照合同約定履行義務。
法院已經查明被保險人所患海綿狀血管瘤屬於腦血管瘤，保險條款規定腦血管瘤屬於此案保險合同所指的輕症疾病，故保險公司應該按照保險條款的規定按基本保險金額的20%給付輕症疾病保險金60000元（300000元×20%），給付輕症疾病保險金後，該項保險責任終止，保險合同繼續有效。
投保人還投保了住院費用醫療保險，被保險人所患疾病符合理賠條件，保險公司應該支付住院費用醫療保險金。根據保險條款計算保險金，保險公司應該直接支付10000元保險金。
綜上，法院依法判決保險公司於2018年5月11日作出的解除合同的通知無效，保險公司賠償投保人保險金70000元。
閱讀更多 荊門晚報 的文章
