之前的文章为大家拆解了上海职工基本医疗保险，主要适用于上班族。

今天来讲讲上海城乡居民基本医疗保险，这个保险主要适用于以下三类人：

1）上海户籍，但是并未参加职工医保的人群

2）在上海读书的大学生

3）符合条件的其他人员，比如居住证积分满120的上班族的未成年子女。

一、城乡居民医保的缴费

城乡居民基本医疗保险的缴费分为两部分，个人交小部分，剩余由地方财政补贴，每年的筹资标准都不同，一般逐年提高。2018年对比2017年，总的筹资标准提高30%左右，但是个人缴费维持不变，作为上海居民还是很幸福滴~~

与上海职工医保不同，居民医保不设个人账户，个人缴费是和地方补贴一起放进上海市居民医保的大池子统筹使用的。

二、社保目录

我们就医产生的费用并不是所有都会计入医保的报销范围的。需要我们弄清楚几个概念：

医保目录：分为药品、诊疗项目和服务设施这三大目录。在医保目录内可部分，或者全部纳入医保报销范围。

目录内药品：分甲类药品和乙类药品。

甲类药品是性价比最高，价格低廉的药品，目前有829种，由社保100%报销；

乙类药品疗效好，价格高，目前有3616种，需要个人和医保共同承担。一般个人自负10%-20%，或者定额自负，剩余部分纳入医保报销范围后，再进行一定比例的报销。

目录内诊疗项目：是一些基础且必须的项目，如B超、心电图、X线、化验等。

目录内服务设施：住院床位费（不含特需病房床位）、门急诊留观床位费。

医保目录外：同样也是分为药品、诊疗项目和服务设施三类。需要个人100%自费，不计入社保报销范围。

目录外药品：丙类药品，除了甲类药品、乙类药品外的药物属于丙类药物。包含保健品，新药，一些进口药等

目录外诊疗项目：如条件好的特需病房、特需医疗、美容整形、牙齿矫正。

目录外医疗设施：如PET检查、CT检查、质子重离子治疗等

弄清楚哪些属于医保报销范围后，就可以开始计算具体医保可以报销多少钱。

这时就需要区分是门诊还是住院，还有是否属于规定的大病？

三、城乡居民医保待遇——门诊部分

门诊费用，只要是医保范围内的，由个人先自行承担300-500不等的费用（起付线），超出部分才由医保按比例进行报销，报销比例与就诊医院级别相关。医院级别越高，报销比例越低。

举例1：35岁的A参加了上海城乡居民医疗保险，至三级医院就医发生了4500的门诊费用，全为医保目录内费用，那么A能得到的医保报销是（4500-500）*50%=2000元。

城乡居民医保待遇——住院部分

住院费用往往比门诊费用高许多，报销计算过程就会相对复杂一些。因为如果用到一些疗效好的药品或者治疗方式，往往是医保目录外，或者是医保目录内的乙类药，需要个人自负一部分，剩余部分才计入社保的报销范围。

计算公式是：

医保报销费用=（医疗总费用-自费部分-个人先行自负部分-起付线）*报销比例

举例2：50岁的B患恶性肿瘤去一家三甲医院住院治疗，花费15万元，其中自费部分5万元，乙类药4万元（自负比例20%），其他费用均为可全部纳入社保报销范围的费用。那么B能得到的医保报销为：

（150000-50000-40000*20%-300）*60%=55020元。

四、城乡居民医保待遇——大病部分

大病医保是政府为了减轻居民患大病后的巨大医疗支出，防止居民因病返贫而制定的政策，在居民医保报销后，还可以进行二次报销。全国各地的病种要求不一，有的地方约定有25种，上海目前是4种。

大病的种类目前主要是4种：

2）重症尿毒症透析

4）部分精神病：如抑郁症、躁郁症、强迫症等

如果是大学生，除了上述4种病种外，还另外有两种：

5）血友病

6）再生障碍性贫血

举例2：同样是例2上面的那位50岁的B患恶性肿瘤去一家三甲医院住院治疗，花费15万元，其中自费部分5万元，乙类药4万元（自负比例20%），其他费用均为可全部纳入社保报销范围的费用。那么B先在居民医保获得了55020元的报销后，刨除个人自费5万元不纳入社保报销范围，剩余部分B还可以找大病医保基金报销：

（150000-50000-55020）*55%=24739元。

所以B两轮一共能报销79579元，自己承担70241元。

（以上是简化的举例，是为了方便各位理解，实操中会更复杂一些。）

最后提醒各位小伙伴，医保不报销的范围还有以下几种情况：

1）应当从工伤保险基金中支付的；

2）应当由第三人负担的；

3）应当由公共卫生负担的；

4）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权按照规定向第三人追偿。

比如在交通事故中，责任人如果为第三人，由此交通事故产生的医疗费用，医保是完全不报销的；如果责任人是自己，理论上符合规定的费用医保是需要报销的，但是实操中有一定难度。

上海城乡居民医疗保险相对较为简单，这么拆解下来相信大家已经比较了解报销要如何计算。

尽管上海的医保水平在全国来说已经名列前茅，但仍改变不了社保广覆盖、低保障的性质。一些疗效好，副作用小的进口药、自费药等没有纳入医保目录也是不能报销的。

再者，上海医疗资源丰富，有许多慕名从异地来沪就医的患者，导致上海三甲医院的住院床位较为紧张，很多人为了能尽快手术选择住进收费不菲的特需病房，而这是医保不能报销，完全需要个人自费的项目。

如果是对治疗药物和就医环境要求较高的小伙伴，可以购买商业医疗保险来解决这个问题。

但，答应我，即便有了商业医疗保险，也一定不要把基本的医保停掉，医保有商业医疗险没有的保证续保的优点，记住啦~

最后，如果想了解适用于上班族的上海职工基本医疗保险，请参看往期文章~~~