在我寫了 一文後，一位讀者朋友在下面留言諮詢了一個問題“有肝硬化病史，現發現房顫，醫生建議使用抗凝藥物，目前在糾結中”，這位讀者很希望在選藥上得到一定的幫助。我想或許也有許多和他一樣肝硬化或肝功能異常的患者在出現房顫後，面對選用哪種抗凝藥物左右為難，所以今天我就來為大家科普一下肝功能異常的朋友該如何選用抗凝藥物。
檢查心臟跳動的情況
首先了解下什麼是房顫
房顫，全名心房顫動，是最常見的心律失常之一，是由心房主導折返環引起許多小折返環導致的房率紊亂。
心房顫動時心房失去收縮能力，容易導致心房內血栓形成，並引起腦梗塞或其他外周血管栓塞。心房內血栓與動脈血栓和靜脈血栓均有相似之處，所以房顫可抗凝或（和）抗血小板治療。
之所以更經常提到的是抗凝治療，這是因為抗血小板治療時所用到的藥物阿司匹林或氯吡格雷預防房顫患者卒中的有效性遠不如抗凝治療的常用藥華法林。此外，抗血小板治療、尤其是雙聯抗血小板治療可增加出血風險，與口服抗凝藥物相似的出血風險。因此，抗血小板治療用於房顫患者血栓栓塞的預防的地位逐漸下降。而抗凝治療則是房顫患者預防血栓的主要方案。
保護肝功能
如何確定心房顫動的患者是否真的需要進行抗凝治療呢，2個評分細則幫到大家。注意如果是瓣膜病性房顫是必須進行抗凝治療，無需評分。
第一個評分細則：非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASc積分（總分9分）
1.存在充血性心衰/左心室功能障礙（C）＋1分
2.存在高血壓（H）＋1分
3.年齡≥75歲（A）＋2分
4.存在糖尿病（D）＋1分
5.存在卒中/短暫性腦缺血/血栓栓塞病史（S）＋2分
6.存在其他血管疾病（V）＋1分
7.年齡65-74之間（A）＋1分
8.性別為女性（Sc）＋1分
CHA2DS2-VASc積分≥2的男性或≥3的女性房顫患者是強烈建議進行抗凝治療。目前越來越多的臨床研究也提示CHA2DS2-VASc積分≥1的男性或≥2的女性房顫患者進行抗凝治療有較明顯的臨床淨獲益。
保護肝功能
藥物都是雙刃劍，所以不能單看一個卒中危險積分表來決定是否使用抗凝藥物。使用抗凝藥物最大的風險在於出血，所以在評價血栓栓塞風險的同時，還要評價出血風險的高低。
HAS-BLED評分就是用來進行出血風險的判斷（總分9分）
1.存在高血壓（H）＋1分
2.肝腎功能異常（各1分）（A）＋1或2分
3.存在卒中病史（S）＋1分
4.出血（B）＋1分
5.INR值易波動（L）＋1分
6.老年（年齡＞65歲）（E）＋1分
7.藥物或嗜酒（各1分）（D）＋1或2分
當HAS-BLED評分≥3分，提示患者出血風險高，但這並非是抗凝的禁忌，這主要是警示我們應注意糾正增加出血風險的可逆因素，並在開始抗凝治療之後加強檢查。
出血風險
對於這位讀者，由於資料不全，根據留言，醫生是建議抗凝治療的，但他的肝硬化在選用抗凝藥物時會有許多顧慮，因為肝硬化的患者存在門靜脈高壓和肝功能減退兩大病理生理變化。門靜脈高壓容易出現靜脈擴張，增加出血風險，而肝功能則決定抗凝藥物的選擇。
目前常用的抗凝藥一般分為傳統抗凝藥和新型抗凝藥。
傳統抗凝藥主要包括肝素類抗凝藥［未分組肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉等］和維生素K拮抗劑（華法林等）。
新型抗凝藥主要包括靜脈或口服的凝血酶抑制劑和活化凝血因子X（FX）抑制劑，與傳統的華法林相比，優勢在於服用簡單，不需常規凝血化驗監測，不需常規調整劑量，較少食物或藥物相互作用，但價格較為昂貴。
注射劑
1.肝素類抗凝藥物，均為注射劑型，這對於非住院患者存在使用不便的情況。門診中腎透析患者使用比例居多。對於肝功能異常的患者為慎用抗凝藥物，其注射方式同胰島素一樣為皮下注射，一般選擇臍周部位注射。
2.華法林，注意事項非常繁瑣，詳見《抗凝藥物“華法林”，如果使用不當，會產生很嚴重的後果》，但絲毫不影響他在抗凝口服藥物治療的大哥地位，瓣膜性房顫、伴有終末期腎病或透析的患者，華法林治療最優。華法林幾乎完全通過肝臟代謝清除，所以肝功能異常者禁用華法林。
華法林
3.直接凝血酶抑制劑：靜脈給藥的阿加曲班、水蛭素等和口服給藥的達比加群酯。阿加曲班為靜脈給藥不適合門診患者。達比加群80%經腎代謝，所以對於肝功能異常患者為謹慎使用。
4.直接FXa抑制劑：口服給藥的利伐沙班、阿哌沙班。這類藥物對於肝功能異常患者也為謹慎使用。
對於新型抗凝藥，我們根據肝硬化患者的Child-Pugh分級再來細分下用藥方案。Child-Pugh分級是通過有無肝性腦部（級別）、有無腹水（程度）、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間延長等臨床或生化指標進行的評分。
新型抗凝藥在肝功異常情況下的用藥選擇
從上圖可以看出，除了利伐沙班，其餘3種新型抗凝藥在Child-PughA、B級均可使用。
當Child-Pugh評為C級，但又需要長期抗凝怎麼辦呢
左心耳封堵可作為一個選擇。左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源，90%～100% 的非風溼性心臟病房顫患者血栓可能來源於左心耳，封閉左心耳理論上是預防房顫患者栓塞併發症的有效途徑之一。
左心耳封堵在房顫腦卒中預防的應用可能適用於下列情況之一：①不適合長期規範抗凝治療；②長期規範抗凝治療的基礎上仍發生腦卒中或栓塞事件。術前應作相關影像學檢查以明確左心耳結構特徵，以便除外左心耳結構不適宜手術者。
抗凝血藥英文
心依藥師的總結：當肝臟疾病患者合併心房顫動時，首先要了解自身肝功能情況，並根據CHA2DS2-VASc測評是否需要進行抗凝治療。同時測評HAS-BLED評分，評估出血風險，儘可能在抗凝治療期間降低出血風險。藥學的選擇上，若不存在肝功異常首選華法林，次選新型抗凝藥物，若經濟無法承擔昂貴的藥費，低分子肝素這類傳統皮下注射的方案也是不錯的選擇。 左心耳封堵術目前僅限於卒中風險增加、存在長期抗凝禁忌證的房顫患者，該類手術極有可能是未來房顫抗凝禁忌人群的重要治療措施之一。
肝功異常合併心房顫動的抗凝治療方案選擇就科普到這裡，希望對大家有所幫助。
本文僅用於科普，非醫療建議。若有不對之處，歡迎批評指正，我也會積極改正，以便為大家持續輸送更多正確的科普知識。謝謝。
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