10.21 作為一級預防的阿司匹林，到底該不該吃？

1853-1897年，德國的化學家把水楊酸鈉和乙酰膽鹼結合，形成了一個新的化合物——乙酰水楊酸，或許有人對這個名字不夠敏感，但提起它的化學名，可謂人盡皆知，這就是阿司匹林。

自發明以來，阿司匹林被證明能夠有效地抗炎、抗栓，因而在臨床上廣泛應用，已成為醫藥史上用途“最多”的藥物之一。阿司匹林能夠有效抑制血小板聚集，從而抑制血栓形成，也就是老百姓所說的“稀釋和淨化血液”。而內皮損傷加上繼發的血小板聚集是心肌梗死發病機制的重要一環，這正中“阿司匹林”的下懷。從原理上來說，對於冠心病患者，服用阿司匹林，能夠降低其心血管事件的風險。這已經被大規模的臨床研究所證實，無論是冠心病、心肌梗死，支架植入術後還是冠脈搭橋術後的患者，服用阿司匹林，都會降低心血管事件的風險；雖然會在一定程度上增加出血的風險，但和明顯的心血管獲益相比，這個風險，值得去冒。

在此簡要說明一下，已經診斷為冠心病的患者進行心血管事件的預防，叫做二級預防，可以理解為“亡羊補牢”；還沒有發展為冠心病，但是具有高血壓、糖尿病等危險因素的患者進行心血管事件的預防，叫做一級預防，可以理解為“未雨綢繆”。

鑑於阿司匹林在二級預防的患者中表現如此優異，是否在一級預防的患者中，也會有不俗的表現呢？我們進行了積極的探索。尤其研究發現，除了心血管獲益外，阿司匹林還能降低胃腸道腫瘤的風險，更加增加了我們的信心——阿司匹林簡直就是有病治病、沒病防身啊，人人都能，且人人都應該吃阿司匹林！真是這樣嗎？

科學講究的是大膽假設，小心求證，美好的願望，有的能成真，有的則不然。對於阿司匹林用於一級預防，近期發表的三項研究結果似乎給出了答案，也就是ASCEND、ARRIVE和ASPREE研究。三個均為雙盲隨機對照試驗，試驗組服用阿司匹林100mg Qd，對照組服用安慰劑。ASPREE評估高齡老人（>70歲）服用阿司匹林能否從阿司匹林一級預防中獲益；ARRIVE研究評估10年心血管風險高危的患者服用阿司匹林能否降低心血管事件的發生風險；ACEEND目的更為明確，糖尿病患者服用阿司匹林進行一級預防，能否降低心血管事件的發生率。

三個研究的人數分別為15480、12546和19114人，隨訪時間5-7.4年，數量足夠大，時間足夠長，但很遺憾，三個研究近乎得出類似的結論，阿司匹林無論在高齡患者、還是10年心血管風險高的患者中進行一級預防，均未降低心血管事件的風險，反而明顯增加了出血的風險（圖1）。雖然在糖尿病患者中阿司匹林以及預防看到了一定的獲益，但這微弱的獲益，卻被明顯的出血併發症所抵消了（圖2）。當我們把這三個近期的研究，和以前的研究放在一起，進行薈萃分析（圖3），也得到類似的結論，阿司匹林還是安慰劑更能獲益？結論都在中間位置徘徊。

圖1 老年患者中阿司匹林一級預防未見心血管獲益

圖2 糖尿病患者服用阿司匹林進行一級預防，有一定的心血管獲益，但出血風險明顯增加

圖3 薈萃分析表明，阿司匹林在一級預防方面，相比安慰劑，並未見到更大獲益

不能確定或者僅有微弱的心血管獲益，但卻增加了出血風險，阿司匹林作為一級預防，至少在當前看來，並不能廣泛推薦。

明確診斷了冠心病或者心肌梗死，阿司匹林必須吃；只有冠心病的危險因素如高血壓、糖尿病、吸菸，是否服用阿司匹林一定先仔細評估獲益和風險，謹慎考慮！

哪些患者能服用阿司匹林進行一級預防，請查閱>>>誰該吃阿司匹林進行一級預防？我國最新共識提出流程圖

參考文獻：

[1] Rothwell PM, Wilson M, Elwin CE, et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. Lancet 2010; 376: 1741-1750.[2] The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med 2018; 379: 1529-1539.[3] Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular dis

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