作者： 秦仁义 马春阳 朱峰 王敏 彭丰
文章来源： 中华消化外科杂志,2017,16( 8 )
摘 要
胰十二指肠切除术是胰头及壶腹周围肿瘤的主要治疗方式，也是唯一可能治愈的方式。随着微创外科技术的发展，腹腔镜胰十二指肠切除术已广泛开展，甚至在部分胰腺外科中心成为常规手术方式。腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路仍以传统入路为主。
近年来，在不断的学习探索中，动脉入路的手术方式已被提出并逐渐开展。笔者单位在前期动脉入路的基础上，建立了动脉优先离断的动脉入路腹腔镜胰十二指肠切除术，称之为动脉优先入路腹腔镜胰十二指肠切除术。在临床实践和临床研究中，该入路体现出独特的优势。
腹腔镜手术凭借其微小的切口、清晰的视野、较少的术中出血量等诸多优点而迅速发展，已广泛应用于腹腔和盆腔病变的手术治疗，基本取代了传统的开放手术。其在妇产科、泌尿外科及肝胆外科等应用较为广泛，发展也较迅速。然而，由于胰腺位于腹膜后，毗邻结构复杂，手术难度大，腹腔镜技术在胰腺外科的运用明显滞后于腹腔其他病变的手术，其发展亦相对滞后。
腹腔镜胰腺手术最先于20世纪60年代尝试开展，开始主要运用于胰腺癌的分期和组织学诊断，以期获得病理学诊断并发现术前辅助检查无法发现的胰腺癌远处转移，减少或避免不必要的开腹手术。直至1992年，Gagner和Pomp首次成功地将腹腔镜技术应用于胰十二指肠切除术中，为1例慢性胰腺炎患者完成了首例腹腔镜胰十二指肠切除术。
从此奠定了微创技术在胰腺手术方面的应用基础。随着腹腔镜器械的改进及手术技术的提高、三维成像技术与腹腔镜技术的结合，腹腔镜胰十二指肠切除术也逐渐发展起来，其安全性及有效性已得到广泛认可。该手术在部分胰腺外科中心已成为常规手术。
腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路一直以传统入路为主，在不断的学习和探索中，动脉入路的腹腔镜胰十二指肠切除术已被提出并逐渐开展，在实践应用中不断发展和改进。
一、动脉入路的提出及其与传统入路的区别
目前报道的腹腔镜胰十二指肠切除术，其手术入路多数为传统的开腹手术入路，也称为传统入路，按照自上而下，从前向后的顺序进行肿瘤的切除。作为常规入路，其应用虽然较多，但这种手术入路在腹腔镜下实施过程中需频繁转换手术视野和手术平面、频繁进行止血，从而使手术过程显得繁琐并延长手术时间。
在胰头区动脉血流没有被控制的情况下优先分离静脉，导致手术野渗血量大，甚至因静脉或动脉分支血管损伤而导致大量出血。该入路强调对肠系膜上静脉和门静脉的早期探查和分离，而肠系膜上动脉的游离和显露则为肿瘤切除的最后部分。
因此，肠系膜上动脉受肿瘤严重侵犯而致肿瘤无法切除的发现通常也是在肿瘤切除的最后阶段，而此时胰颈已被离断，外科医师已没有更好选择，从而被迫强行切除动脉侵犯严重的肿瘤，不可避免地出现阳性切缘。这类患者通常预后不好，术后长期生存率极低。2003年由法国Pessaux等率先提出动脉入路的胰十二指肠切除术，其基本原则是将肠系膜上动脉作为判断切除是否可行的首要标准，在肿瘤切除过程中优先对肠系膜上动脉进行解剖。
在离断胰颈之前，可早期发现肠系膜上动脉或腹腔干的肿瘤侵犯，避免出现阳性切缘，提高R0切除率。随后，这种动脉入路的胰十二指肠切除术开始在腹腔镜下开展。相对于传统入路而言，在离断胰颈之前明确了肠系膜上动脉的受累及情况，并同时离断部分肿瘤动脉血供。
二、动脉入路的分类及主要操作技术
动脉入路腹腔镜胰十二指肠切除术主要有6种手术方式，常用的有4种：右后侧入路、左后侧入路、钩突入路和上方入路。
各入路的操作技术要点及运用：
1、上方入路主要操作要点：
首先于胰腺颈部上缘切开后腹膜，向头侧分离淋巴结缔组织，清除肝门区淋巴结。暴露肝总动脉及腹腔干，向下牵拉胰腺颈部，沿腹主动脉在腹腔干下方向足侧分离，显露肠系膜上动脉根部，探查腹腔干和肠系膜上动脉的侵犯情况，明确肿瘤可切除性。
但由于该入路由肝门区开始，由上向下分离，对于因炎症粘连导致目标区域组织结构不清晰，导致腹腔干、肝动脉及分支分离困难者，以及因肠系膜上动脉位置较低或肥胖症的患者腹腔干或肠系膜上动脉根部不易显露者，上入路探查困难且手术风险高，容易损伤肝门区重要的动脉血管分支和门静脉。
2、左后下侧入路主要操作要点：
打开Kocher切口后，于Treitz韧带外侧切开十二指肠末端和近端空肠外侧的腹膜，将十二指肠空肠曲和近段空肠游离并翻向右侧，显露腹主动脉和左肾静脉。然后于左肾静脉跨过腹主动脉处向上解剖，可以从左后侧显露肠系膜上动脉根部。肠系膜根部附着于Treitz韧带与回盲部之间。
所以，有时为了更充分地暴露肠系膜上动脉，可沿Treitz韧带外侧腹膜向回盲部分离，使小肠系膜完全游离并向头侧翻起。然后于肠系膜上动脉根部右侧进行分离，找到肠系膜上静脉并与周围组织分离，再于肠系膜上静脉左侧分离，找到肠系膜上动脉。完成肠系膜上动、静脉的探查。
但该入路对于胰腺后方炎症粘连严重、肿瘤压迫严重导致目标区域解剖结构不清者并不适用。
3、右后下侧入路的主要操作要点：
扩大Kocher切口，将十二指肠第2、3段向左侧翻转，显露腹主动脉和左肾静脉，于左肾静脉跨过腹主动脉处向上解剖，找到肠系膜上动脉根部，分离并进行悬吊牵引，切开其表面结缔组织，直达十二指肠水平部和升部交界处，分离肠系膜上静脉和肠系膜上动脉之间的结缔组织，显露肠系膜上静脉。完成肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的探查。
4、内侧(钩突)入路主要操作要点：
打开胃结肠韧带前叶并向右侧延伸至十二指肠降部和水平部，打开Kocher切口，于下腔静脉前面分离胰头后方，显露腹主动脉左侧。向上翻起横结肠，游离近段空肠，显露肠系膜上静脉及左侧的肠系膜上动脉。于钩突下缘开始，逐步解剖肠系膜上血管，明确侵犯情况。完成肠系膜上血管的探查。
三、动脉入路的主要优点
(1)早期探查肠系膜上动脉和腹腔干，以动脉而非静脉作为肿瘤可切除性的决定性因素，判断肿瘤可切除性。同时，可以对肠系膜上静脉侧后方的侵犯情况进行判断，对肠系膜上静脉或门静脉可疑侵犯的患者，动脉入路可作为首选手术方式。
(2)在进行肠系膜上动脉与腹主动脉之间的淋巴结以及结缔组织廓清时，打开肠系膜上动脉的动脉鞘，循肠系膜上动脉走行进行鞘内分离，能提前发现可能存在的变异肝右动脉或肝总动脉并进行保护，避免损伤或离断影响肝脏血供。
(3)可以对以肠系膜上动脉和腹腔干为轴的右侧神经及淋巴组织的进行完整彻底切除，提高R0切除率。
(4)更符合"无接触"的肿瘤切除原则。
(5)钩突部的切除是肿瘤切除过程中最易出血的部位，也是整个切除的难点。动脉优先入路可以在处理钩突时提前离断胰十二指肠下动脉，在离断钩突时可减少出血量和输血量，同时也有利于保持手术野清晰，缩短手术时间，并降低术后并发症发生率和病死率。
(6)传统入路中肝十二指肠韧带淋巴结的切除是自肝门处至胰腺上缘的从上到下清扫程序，这种处理过程在腹腔镜下操作灵活性受限，可能损伤门静脉而引起难以控制的出血。而在动脉入路中，在肿瘤切除过程的最后阶段才进行肝十二指肠韧带淋巴结清扫。
可沿肝总动脉自下而上进行肝十二指肠韧带淋巴结的清扫，充分利用腹腔镜下的独特视角，操作更为简单安全，化繁为简，缩短手术时间。尤其适用于既往发生胆管炎而使肝十二指肠韧带解剖不清以及肿瘤位置较高导致肝十二指肠韧带显露困难者。
四、常用动脉入路的主要优势及适用范围
(1)右后下入路优势明显，缩短了手术时间，其应用也相对广泛。相对于经典的后入路，右后下入路可在早期探明肿瘤与肠系膜上动脉的关系，及早发现变异的肝动脉避免损伤等，同时对于肿瘤无法切除的患者，避免了探查过程中过分游离，从而减少了手术创伤。
相对于左后下入路，右后下入路保留了肠系膜上动脉左侧的腹腔神经丛，从而避免了手术后可能出现的严重腹泻；相对于前入路等其他入路，右后下入路实现对腹主动脉旁淋巴结早期切除活组织检查和对腹腔干根部淋巴结较为彻底的清除。
由于腹主动脉旁淋巴结转移视为远处转移，即使进行扩大淋巴结清扫，也不会提高长期生存率，腹主动脉旁淋巴结的术中活组织检查对于术中进一步评估患者的预后而选择手术方式具有重要的指导意义。
所以右后下入路的动脉入路腹腔镜胰十二指肠切除术存在较多优势，尤其适用于由胰头向胰腺背侧生长的肿瘤、胰头下缘肿瘤、钩突部的肿瘤以及肠系膜上动脉的后方和根部可疑侵及的肿瘤。
然而，对于胰头前方的肿瘤和可疑侵犯肝动脉的胰颈上方肿瘤则无法早期探查。除此之外，该入路对于既往发生胰腺炎导致胰头周围严重炎症粘连者和肥胖者的肿瘤切除具有一定的困难。
(2)上方入路的主要优点是可提前判断腹腔干受肿瘤压迫或侵犯情况；提前显露肠系膜上动脉根部并离断其分支，减少术中出血。该入路适用于位于胰头颈部上方的胰腺肿瘤，可以早期探查肿瘤对肝总动脉和腹腔干的侵犯或压迫情况，有利于提高R0切除率，但对于肝门区血管及分支与附近结缔组织炎症粘连较重、胰腺上缘区域炎症粘连以及肠系膜上动脉位置较低或肥胖症患者并不适用。
(3)左后侧入路主要优点为提前显露肠系膜上动脉根部，探查其受累及情况。还可以提前显露并离断胰十二指肠下动脉。该入路手术方法适用于胰腺钩突部肿瘤，而对于胰腺后方炎症粘连严重或肿瘤大压迫严重者不适用。
(4)钩突(内侧)入路主要优点是可以充分利用腹腔镜的背侧视角，从胰腺后方显露胰腺钩突，在分离肠系膜血管鞘时，获得良好的视野，并且手术操作由下向上连贯完成，避免频繁切换手术视野。该手术方式适用于胰头上部的肿瘤。
（未完待续【接下文】）
参考文献【略】
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