【案情简介】
崔某作为投保人及被保险人，分别于2010年、2013年在某人寿保险公司投保3份人身保险主险，并附加投保3份意外伤害保险。3份意外伤害保险的保险金额总计73万元。
2018年6月10日，崔某饮酒后死亡于一酒店客房内，酒店发现后向公安机关报案。公安机关对现场进行勘验并进行相应调查后，排除他杀造成崔某死亡的可能，遂予结案。家属办理完毕丧葬事宜后持必要理赔资料向保险公司提出索赔，保险公司核赔后认为主险责任成立但不符合意外伤害保险责任，遂给付3份主险的保险金但拒付3份意外伤害附加险的保险金，经协商无果，崔某法定近亲属（受益人）张某等遂向法院提起诉讼，要求全额给付3份意外伤害保险的保险金73万元。盈科律师代理保险公司应诉。
【律师策略】
1、严扣契约，厘清承保责任“意外伤害”与原告诉请“意外”的区别，使案件争议与审判回归至合同约定。
代理律师在应诉过程中敏锐发现：原告在提起诉请过程中，所使用的文义始终为“意外”身故，而保险产品（即合同条款）所指向的责任为“意外伤害”所致身故。律师就此对全案综合分析评估后认为，原告的诉讼逻辑意在于摆脱合同约束，有意混淆文义概念视听，试图将法官引入认知误区。
为有效厘清保险合同承保责任，使裁判法官对案件争议焦点的提炼更加精准，代理律师在答辩意见中首当其冲、开门见山即指出：“意外伤害”并不等同于“意外”，两者在概念上存在本质差别。“意外”强调主观的突发性，并非对具体事件的描述，任何不能预料到的事件包括突发疾病等都可称为意外；而“意外伤害”在保险合同中具有特指性，系指符合外来、突发、排除本意、排除疾病要求的客观事件。保险合同中的“保险责任”条款，显著、清晰、明确地约定了案涉保险产品的保险责任，即“意外伤害”所致身故而非简单的“意外” 身故，原告仅以“意外死亡”为由诉请要求给付“意外伤害身故”保险金的理由是偷梁换柱的概念混同行为。
该观点的提出，引起法官的充分认知和密切关注，使合同中关于意外伤害身故责任的具体约定自然而然成为法官庭审查明事实的出发点，为后续庭审交锋夯实了基础，也在无形中釜底抽薪，打乱了原告的诉请逻辑阵脚。
2、从责任构成视角切入，有效规避责任免除的不利效应，应诉抗辩显现成效。
保险合同纠纷的司法实践中，免责条款提示与说明义务规则的适用，是司法裁判保险企业败诉的主要裁判点。保险企业未尽免责条款提示与说明义务或履行该义务存在瑕疵的情况下，往往会导致合同免责条款的效力被司法否定。本案应诉过程中，代理律师根据涉案事实，巧妙绕开了原告打免责条款无效的惯性思路，从意外伤害保险责任的构成要件出发，强调“意外+伤害”为“意外伤害”的必要条件、“意外伤害事件+身故结果+伤害与身故之间的因果关系”为意外伤害保险责任的构成要件。代理律师以此为基础并结合涉案事实中公安机关勘验调查结论、公司调查被保险人既往病史指出，崔某之死并不存在外来的伤害因素，亦不存在自杀性行为，同时不能排除自身疾病（死者生前患有Ⅱ级高血压）的因素。据此，本案中并未发生符合合同约定的“意外伤害”事件，保险责任的构成要件欠缺，保险责任不成立。
律师向法庭指出，本案中保险人并未抗辩免责，双方之间讼争的核心在于考量保险责任是否成立而非保险人是否免责。该抗辩视角的选择和切入，为裁判者精准总结双方争议焦点提供了最佳立足点，使整个案件的审查具有了鲜明的指向性，应诉抗辩显现成效。
3、抽丝剥茧，突出证据资料的证明力辨别，否定派出所《情况说明》，博得最佳抗辩效果。
本案原告起诉全程中所举证的核心证据资料为案发地公安派出所出具的《情况说明》一份，具体内容为：“2018年6月10日07时14分15秒XX派出所接到XX酒店报警，称XX酒店XX房间一客人死亡，接警后XX派出所及时出警，经查实死者名叫崔X。。。略身份信息。。。XX公安分局刑科室对现场进行勘验，初步判断死者崔X因意外死亡，排除他杀可能，家属无异议。”
由于公安机关在该说明中采用了“意外死亡”的文义表述，原告即始终以该说明为据诉称公安机关认定崔某系意外死亡、保险该赔。由于系由公安机关出具，加之其文义表述具有显著的结论性特征，该《说明》直接造成案件的认定导向出现了对保险人一方极为不利的状况。
针对该不利情形，代理律师从该证据材料的形成、用途、与诉争案件的关联性等方面提出了反驳的质证意见。同时，为进一步核查该证明的来源及其所依据的事实基础，代理律师申请人民法院向公安机关调取该案的勘验、调查卷宗。经法院依法取证，调取到了《接处警工作登记表》、《询问笔录》、《鉴定文书》、《请求不予进行尸体解剖检验申请书》、《现场勘验检查工作记录》等核心文证资料。
其中，《法医学尸体检验意见书》论证部分记载：“认为未检见机械性暴力损伤迹象，尸体缺氧窒息征象明显，不能排除酒精中毒或酒后诱发疾病猝死可能，遂将此初步检验意见告知亲属，为确定直接死亡原因，必须病理解剖检验。死者亲属向派出所了解调查走访材料及现场勘查情况后，对尸表检验意见无异议，向派出所提出申请，不要求对死者病理解剖检验。派出所即刻向鉴定中心提出相同申请，鉴定中心接到申请后，遂终止检验鉴定。”检验意见记载为：“死者崔X之死，可排除机械性暴力致死”。
据此，律师提出：《情况说明》的形成来源于公安机关对整个事件的勘验调查，不能单凭“意外死亡”的文字表述而割裂整个证据链条。公安勘验调查客观反映的事实是崔某无机械性暴力损伤迹象，不能排除酒精中毒或者酒后诱发疾病猝死可能。《情况说明》中所指“意外死亡”，实际是公安机关对排除他杀可能后非正常死亡的表述，而非指崔某遭受意外伤害后死亡。公安机关所使用的“意外死亡”概念与保险合同中“意外伤害身故”并非同一概念范畴。 这一质证意见，被司法机关肯定并采纳，使原告的诉请失去了证据基础，进而博得了最佳的抗辩效果。
【案件结果】
本案经两审终审，3份意外伤害保险，保险人最终全额胜诉。
【律师点评】
一、保险免责建立在保险责任成立的基础上，有效厘清保险责任构成与免责情形是审查和认定事实的关键。
当前各类保险产品的条款中，对于保险责任的表述，均采用国际通行的“概括列举+排除列举”方法。其中保险责任条款部分，将属于保险承保范围的近因风险采用概括+列举的方式明确列出，责任免除部分则对不予承保的近因风险作出列举式表述。保险责任与责任免除，并列于保险条款当中，均属于评价和认定保险人是否承担保险金赔偿或给付义务的“尺子”。保险责任条款约定的是保险人在什么情形下承担保险责任的表述，责任免除条款约定的是保险人在什么情形下不承担保险责任的表述。因此，考量和评价保险人对一起事故是否承担保险金赔付责任，整体应分为两步骤：首先要从事故的发生原因、损害结果、原因与结果的因果关系等角度综合考量所涉事故是否符合保险责任的构成要件。如保险责任不成立，则保险人不负有赔付义务；如保险责任成立，则其次要看事故近因是否属于责任免除范围（以责任免除条款有效为前提）。保险人对一起事故承担赔偿或给付保险金，既要保险责任成立又要无免责情形。
二、契约精神应为保险纠纷审判的基线，不利解释原则和免责条款无效的规则应当慎用。
保险合同是典型的商事合同行为。考量和评价双方的权利义务，应遵循基本的契约原则，应以商事合同条款为基线。为了使合同权利义务保持平衡，亦为有效防范保险人采用格式条款或免责条款设定不对等条件，《保险法》延续并细化《合同法》的精神和规定，在第17条规定了“提示说明免责条款”义务、在第19条规定了“法定无效” 规则、在第30条规定了“不利解释” 规则。前述例外型规则，属于对契约精神的有条件突破，司法实践中必须慎用，必须注重审查是否存在适用前述规则的法定条件。在不具备法定适用前提的情况下，契约精神应当为保险纠纷审判的基线。
三、事实认定依赖于证据支撑，明鉴证据材料的证明力，是认定事实的技术核心。
涉及到意外伤害保险纠纷的案件中，发生被保险人身故事实时，介入事件调查的国家机构一般是公安机关。但在现实执法过程中，公安机关对身故案件在查明排除他杀不存在犯罪嫌疑后往往不会再就身故的具体原因作出进一步深究调查，例如自杀类身故、疾病类身故等。但意外伤害保险对于可承保、可赔付范围内的身故，往往会约定具有明确指向性的身故原因，要排除本意因素、排除疾病因素。司法裁判针对此种情形的事实认定中，应对公安机关或一般社会公众所理解的“意外”和保险合同特指的“意外伤害”进行区分认知。诉讼代理律师及司法机关应对公安机关查证所形成证据资料的证明力进行细致性考量，对可反映的事实作出深入探究。通过对证据资料证明力的考量，形成“高度盖然性”确信，进而作出是否属于意外伤害保险责任的判断。
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