導讀
高血壓是危害人類健康的幕後兇手之一，是心腦血管疾病的主要危險因素。血壓的影響因素眾多，包括情緒、藥物、運動等均，而睡眠與血壓的關係更是縱橫交錯。那麼，不同類型的睡眠障礙對血壓的影響是否有規律可循？睡眠障礙是不是就是那個高血壓病的“隱匿性”病因？
血壓的生理節律
血壓的晝夜節律與內在因素（交感神經、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS））、外在因素（活動、進食、酒精、吸菸等）相關。正常情況下，清醒時人體血壓和心率高，睡眠時降低，夜間平均血壓較日間降低10-20%（dipper，杓形），並在晨起後逐漸升高。
夜間血壓指第1天22:00至第2天6:00之間的血壓水平。根據2013年歐洲心臟病學會高血壓指南的建議，夜間高血壓指夜間/睡眠時收縮壓≥120mmHg或舒張壓≥70mmHg。當夜間血壓降低≥20%時稱為極端杓型（extreme dipper），可引起清晨浪潮高血壓（morning surge hypertension，MSH），可能與皮質醇增加、RAAS激活，冠狀動脈對兒茶酚胺敏感性增加，使得全身血管阻力增加有關；當夜間血壓降低≤10%時稱為非杓型（non-dipper）、夜間血壓較日間高時稱為反杓型（reverse dipper or riser）。此兩類異常血壓變化模式即我們常見的夜間高血壓。
圖1 正常人體24小時血壓變化
圖2 夜間和清晨血壓波動的四種變化模式
夜間高血壓的影響因素及危害
正常睡眠時，血壓低於清醒時的水平，並隨睡眠階段變化，在非快速眼動睡眠（NREM）覺醒期和快速眼動睡眠(REM)期血壓間歇性升高。夜間血壓升高可能與容量負荷增加、自主神經系統功能紊亂、睡眠障礙等有關（表1）。夜間高血壓已被確認是腦、心臟、腎臟、動脈和所有心腦血管事件（包括出血性和缺血性卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）等的危險因素，同時可破壞認知、記憶功能。
表1 夜間高血壓相關危險因素及疾病
睡眠障礙與夜間高血壓
睡眠障礙與夜間高血壓之間的聯繫十分密切。早期關於阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）與高血壓關係的研究得到了驗證，近來其他與睡眠相關的運動障礙（包括不安腿綜合徵（RLS）/週期性睡眠肢體運動（PLMS）和睡眠相關的磨牙症與血壓的關係也得到了關注。此外，血壓異常波動與發作性睡病、猝倒和快速眼動睡眠行為障礙（RBD）等睡眠障礙的
關注也值得探究。下文將重點介紹不同類型睡眠障礙與血壓的關係，以及其可能的機制。1. 失眠
失眠患者下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統激活可能導致高血壓。既往研究發現，入睡困難與睡眠維持困難與高血壓風險增加無關，但當睡眠問題持續存在時高血壓風險可能增加。此外，睡眠時間減少（≤5小時）會高血壓風險。
2. 阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）
OSA和高血壓常合併存在，OSA患者約50%合併高血壓，30-40%高血壓合併OSA。既往研究發現，中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)(> 15次/ h)與高血壓的患病率和嚴重程度呈線性關係，即OSA越嚴重，高血壓的風險越大，高血壓的嚴重程度越高。
持續氣道正壓(CPAP)對血壓的影響目前尚無一致結論，但大多數患者通過CPAP治療可得到獲益。
3. 不安腿綜合徵（RLS）/睡眠週期性腿動（PLMS）
RLS和PLMS在人群中較為常見，前者約佔5-16%，後者約佔21-31%，且RLS多合併PLMS。目前研究認為，RLS與高血壓之間存在某些聯繫，當RLS發作≥15天/月時，其風險與高血壓相關性較高，但其相互關係的方向與程度尚待明確。PLMS多併發高血壓，早期研究表明，約18%的原發性高血壓患者合併PLMS，36.4%的3期高血壓患者合併PLMS。研究顯示，PLMS活動開始到結束後10 ~ 15s，單個PLMS與收縮壓增加25 ~ 30mmHg和舒張壓增加10 ~ 15mmHg有關。此外，不伴覺醒的PLMS比中途覺醒的PLMS高血壓風險升高，可能與覺醒相關的交感神經活動增加有關。
表2 RLS/PLMS與高血壓相關機制
治療上，目前發現夜間使用多巴胺受體激動劑可減少RLS患者的PLMS相關心率反應，但不會改變交感神經 - 迷走神經調節。
4. 發作性睡病1型
猝倒型發作性睡病 / 發作性睡病1型相對罕見，發病率約為25-50/100，000，主要與中樞神經系統下丘腦泌素或食慾素缺乏有關，臨床表現為白天過度嗜睡。OSA、肥胖以及其他內分泌和精神疾病常常與與猝倒並存。
既往研究發現，約1/3的發作性睡病的患者夜間血壓無下降，舒張壓不降與嗜睡—昏厥、快速眼動睡眠(REM)時間百分比顯著相關；且該類患者在REM睡眠期間收縮壓升高。
目前發作性睡病1型與高血壓之間的關係尚不明確，可能與食慾素系統有關，也可能包括繼發於睡眠中斷的交感神經失調。發作性睡病1型因經常醒來會導致睡眠中斷，下丘腦泌素(或食慾素)缺乏導致嗜睡。下丘腦泌素/食慾素也被認為在調節自主神經功能方面發揮作用，但近來研究未發現食慾素水平與夜間血壓不降之間的關係。嗜睡患者在清醒狀態下心血管和交感神經活動減少。
發作性睡病1型治療常需要使用精神刺激劑，但可能對血壓和其它心血管結果可能產生不利影響，包括引起舒張壓和心率升高。目前尚無證據表明治療發作性睡病可以降低血壓，但實際上可能由於治療藥物的刺激性而升高。
5. 快速眼動睡眠行為障礙（RBD）
RBD主要為快速眼動睡眠期（REM）做夢過程中肌張力間歇性喪失，表現為複雜的、劇烈的運動活動。RBD常為晚發性，發病率約為0.4% - 0.5%，男性多見。RBD由控制快速眼動睡眠的腦幹區域退化引起，被認識是α-突觸核蛋白病，如帕金森病的先兆。
RBD患者自主心血管功能異常與交感腎上腺素能和迷走神經調節異常有關，血壓調節異常表現為直立站立試驗、平頭傾斜試驗、Valsalva動作後引起的血壓調節異常，常表現為直立性低血壓。但目前尚不明確該類反應是RBD的前驅症狀，或是α-突觸核蛋白病的潛在表現，或是RBD本身對血壓的影響，尚無證據表明RBD是高血壓的危險因素。
6. 睡眠相關磨牙
睡眠相關磨牙症在普通成年人群中約佔10-30%，與壓力、焦慮、酒精和菸草使用有關，通常與OSA並存。交感神經的激活可能與微覺醒有關，可在夜間磨牙發作前出現並在白天持續。磨牙症發作持續時間與交感神經活動之間呈劑量-反應關係。在磨牙症發作時血壓可能會升高。目前用於治療的藥物包括β受體阻滯劑和β-2腎上腺素能受體激動劑，但其收益有待進一步研究。
目前夜間高血壓的管理主要基於病理生理學，尚無基於證據的治療方法。具體方案如下：
① 限制液體攝入，低鹽飲食，適當利尿有助於減輕心臟後負荷。
② 對於自主神經功能紊亂但無其他合併症的患者，α受體阻滯劑可能有效。
③ 交感神經活動增強，可引起腎臟排鈉減少、外周血管阻力增加，腎臟去神經支配可能有效。
④ 根據動態血壓結果，將長效降壓藥按時間段進行更改調整，睡前服用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）如替米沙坦，奧美沙坦，纈沙坦），雷米普利，或鈣通道阻滯劑（氨氯地平，硝苯地平）等藥物相比白天起床時服用對夜間血壓控制效果更好。但目前尚無明確指南提示夜間降壓藥使用標準。
⑤ 對因治療。包括睡眠障礙的治療（見上文）。
總結
本文主要總結了夜間高血壓與睡眠障礙之間的關係。夜間高血壓是眾多心腦血管疾病的危險因素，而神經科疾病如睡眠障礙的病因往往容易被忽視。在臨床實踐過程中，當患者動態心電圖提示夜間血壓異常時，可進一步挖掘其有無合併睡眠障礙可能，及時的睡眠相關治療可能也有助於改善夜間血壓。
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