在大多數人看來，腎移植是一個很遙遠的話題。然而，據統計我國慢性腎臟病的發病率已高達10%以上，而這些腎病患者中有1%最終會發展成尿毒症，這些都是潛在的腎移植需求者。
“尿毒症的病人非常多，各個醫院的血透室都是人滿為患。新發的病人想要做血透，現在都非常困難。”上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院腎移植中心主任醫師張明教授坦言，“透析跟腎移植相比各有利弊，從生活質量來說則不如腎移植好。”因為血透的時候患者需要待在血透室，人離不開機器，給生活帶來不便，甚至有些病人血透需要排到半夜進行，身心疲憊。另一方面，血透作為一種維持治療，需要長期進行，每次血透都要在血管上扎入筆芯粗細的針管，長此以往，患者的手臂上扎滿了針眼，血管也變得越來越差。即使剛剛透析好的患者，血清肌酐還是嚴重超標，很多毒素不能完全被清除。所以，不管是國內還是國外，患者血透後的5年內死亡率比較高。超過5年以後死亡率就明顯下降了，可能是患者的體質比較適應血透的狀態，機體重新獲得了一種平衡。
腹透的治療效果更差一些，因為腹透對毒素的清除效率更低。但是腹透的優點是不用去醫院，可以在家自己操作，不過每天都要進行。
張教授介紹說，腎病患者如果需要透析治療了，就是可以做腎移植了。“不做血透可以直接做腎移植，做了血透一段時間後，還是可以做腎移植。但是，血透時間越長，腎移植後出現問題的幾率相對越多。”
別讓新的腎臟再次“丟失”
腎移植術後病人最大的感受就是獲得了新生，經歷了痛苦的尿毒症狀態、血透的煎熬之後，劫後餘生的感覺往往令人喜極而泣。然而，新的生命總要經歷新的考驗，腎移植病人的“新生”也要經歷一些磨難，只有正確地對待這些困難，及時地解決這些問題，才能延長新腎的壽命，與新腎相處融洽，讓新的生命長久綻放。
張教授介紹說，影響移植腎存活率的因素主要有以下幾項：
1、排斥反應
造成移植腎“丟失”的原因65%是排斥反應，包括急性排斥反應和慢性排斥反應。排斥反應其實是人體的免疫系統將不屬於自身的物質都當作了“敵人”，試圖“消滅”並將其從體內排除出去。移植術後服用免疫抑制劑，就是為了抑制這種排斥反應，讓供腎能夠在新的機體內存活下來。
相比腎移植技術的起步階段，現在移植腎的十年健康存活率明顯上升，這跟所用藥物的進步和用藥方案的不斷更新有關。相信再過十年，移植腎的存活率又會提升上一個新的臺階。
2、原發病復發
除了排斥外，有10%的移植腎“丟失”是因為原發病的復發造成的。比如：腎小球腎炎引起的尿毒症，腎移植術後在移植腎上又出現了腎炎；糖尿病腎病患者移植術後血糖沒有控制好，新的腎臟也會發生糖尿病腎病，等等。
3、多瘤病毒感染
還有約10%的原因是多瘤病毒（BK病毒）感染。正常人群也有BK病毒感染，可能兩三歲的時候都感染過這個病毒，免疫力正常的情況下不會有什麼問題，但是使用免疫抑制劑後免疫力差，BK病毒就會迅速繁殖，從而導致移植腎的“丟失”。
4、外科因素
比如由於血管、輸尿管等特殊問題造成手術失敗。
5、病人思想麻痺
張教授認為，腎移植後期病人思想麻痺也是造成移植腎“丟失”的原因之一。手術後早期病人一般都很重視，甚至不參加工作，每週複查，非常關注化驗結果，嚴格按照醫囑服藥。術後半年內病人需要服用大量的藥物，而半年後需要服用的藥物量就大幅度減少，因為半年後排斥風險、感染風險都明顯降低了。一兩年之後參加工作了，病人覺得自己的生活跟正常人沒有任何區別，有的時候就會忘記吃藥，或者該檢查的時候不按時檢查。有些危險因素就會慢慢累積，比如排斥反應。
另外，腎移植的排斥反應跟肝移植有很大區別。張教授介紹說，肝移植的排斥通過血檢化驗轉氨酶很快就能發現，但是腎臟的排斥反應目前還沒有特別好的指標或手段可以很快發現，一旦出現尿少、肌酐升高等明顯症狀或表現時，排斥往往已經發生好幾天了。另一方面，腎移植髮生排斥後能夠逆轉的手段匱乏，而且排斥反應的後果更加嚴重。所以，病人如果複查不及時、吃藥不按時按量，一旦出問題，移植腎就容易“丟失”。
檢測移植受者血清中是否有來自供體的遊離DNA，以此判斷是否發生排斥反應，這是目前張教授正在研究的項目。越早發現排斥反應，就越容易逆轉，降低排斥發生率，從而延緩移植腎的長期存活率。
據悉，仁濟醫院腎移植術後病人的移植腎一年健康存活率達到了95%以上，5年健康存活率超過85%，十年健康存活率75%~80%，腎臟丟失並不等於有即刻的生命危險，病人還可以繼續透析治療或者等待下一次腎移植。
國內首創供腎檢測“超級細菌”
腎移植術後感染的發生率比較高，其中有一種會引起死亡的嚴重感染——供體來源泛耐藥肺炎克雷伯桿菌感染，據統計目前的腎移植術後發生率為1%，但是如果得不到及時有效的治療，死亡率是100%，是近年來國內腎移植術後早期死亡的主要原因之一。
泛耐藥肺炎克雷伯桿菌是我們俗稱的“超級細菌”中的一種。張教授介紹說，肺炎克雷伯桿菌本身在自然界和人群中很常見的，特別是在醫院病房、重症監護室中更常見，現在很多醫院特別是大醫院中使用的抗生素級別高、數量大，容易引起廣泛耐藥。如果現有的抗生素對某種細菌都沒有作用，細菌就會迅速繁殖，造成感染者死亡。供體死亡之前在監護室內待了一段時間，身體狀況很差，這類細菌就會在供體內繁殖，在不知情的情況下移植給受體，而受體需要使用免疫抑制劑，免疫系統受到抑制，同時又沒有藥物能控制這種細菌，細菌繼續在受體身上迅速繁殖，就會引起敗血症而導致死亡。
肺炎克雷伯桿菌最早是在美國發現的，本世紀初開始出現廣泛耐藥菌株，我國是在2010年後發現的。近些年來肺炎克雷伯桿菌的耐藥發生率越來越高，耐藥菌株的佔比已經達到20%~30%。如果術前沒有及時發現就移植給了受體，就會導致非常嚴重的後果。細菌耐藥都有一定的機制，泛耐藥肺炎克雷伯桿菌是通過一種碳青黴烯酶對抗生素產生抑制作用，而這種酶可以通過DNA檢測發現。張教授聯合檢驗科進行反覆磋商合作，在國內率先開展了對供腎進行泛耐藥肺炎克雷伯桿菌的基因檢測，一旦檢測到有這樣的細菌就放棄供腎。如果術前沒有檢測到，但術後又發現這一細菌感染，就立即使用新型碳青黴烯酶抑制劑阿維巴坦。採用這一方法後，仁濟醫院腎移植中心沒有發生過這類死亡病例。張教授還積極幫助其他移植中心，通過學術交流，成功救治了很多這類病人。
腎胰島聯合移植
“我國跟美國的尿毒症病因有所區別，但在逐步靠近。”張教授介紹說，“在美國，導致尿毒症的主要原因是糖尿病，糖尿病腎病導致的尿毒症或需要做腎移植的病人約佔所有腎移植病人的一半。而在中國，導致尿毒症的主要原因是腎小球腎炎，但隨著近些年來生活方式逐漸西方化，我國糖尿病腎病的發病率也越來越高，導致終末期腎病的比例已接近腎小球腎炎。”
糖尿病腎病患者腎移植術後容易復發，術後患者服用免疫抑制劑對糖尿病而言是雪上加霜，因為幾乎所有的免疫抑制劑都會升高血糖。即使術前沒有糖尿病的腎移植病人，術後服用免疫抑制劑後就可能出現新發糖尿病，而原有糖尿病的患者移植術後糖尿病會更加嚴重。血糖不能得到很好控制的話，新的移植腎同樣會出現糖尿病腎病，從而失去功能。
張教授坦言：“糖尿病如果血糖沒有得到有效控制，腎移植後的5年存活率不到50%。正因為如此，我們現在開始探索胰島移植術。”
腎移植手術中會使用大量的激素，這些激素會對胰島造成損傷，所以一般不會同時進行移植。通常先做腎移植，術後停用激素後，再做胰島移植手術。胰島移植是從供體捐獻的胰腺中提取出胰島細胞，然後通過肝穿刺注射入受體的門靜脈中。這些注射進去的胰島細胞就會代替受體中受損的胰島細胞發揮功能，控制血糖。
對於普通糖尿病患者來說，如果想要做胰島移植手術，就必須服用免疫抑制劑，服用免疫抑制劑不僅有副作用，還會使血糖升高，這是一種兩難的選擇，大多數病人還是寧願選擇打胰島素。但是，對於腎移植病人來說，無論如何都需要服用免疫抑制劑，再做胰島移植手術的話，就可以免去打胰島素或者吃降糖藥的麻煩，而且移植腎也能得到更好的保護，避免糖尿病腎病的復發，這是一舉兩得的治療方法。
胰島移植手術是目前新興的一種治療手段，腎胰島聯合移植治療終末期糖尿病腎病也在不斷的探索中。
據張教授介紹，胰島的供體來源比較特殊，受年齡限制明顯，一般是在25~50歲之間，因為25歲前胰腺發育不完全，50歲後胰腺功能下降。但優勢在於供體來源相對較多，因為現在絕大部分遺體捐獻的胰腺都是不使用的，都是潛在的供體。主要的技術瓶頸在於如何分離獲得更多質量更好、更有活力的胰島細胞。
腎源面臨巨大缺口
預防才是根本之法
我國從2010年開始試行公民死亡後自願遺體捐獻的模式，2015年1月規定這一模式為我國器官移植所用器官唯一來源。
“經有相關資質的醫生判斷已達到心腦死亡臨床標準，如果所有家屬同意，並且死者本人在生前沒有提出過反對意見的前提下，可以捐獻。”張教授說，“我國目前的器官移植供體都是來源於這種模式。尿毒症患者中，能夠做上腎移植的大概只有1%，也就是說，我國100萬尿毒症病人中，大約有1萬病人能做上腎移植， 這個缺口非常大。”
這一模式其實跟歐洲、美國等國家是一致的。但是，東方人對於死亡的觀念跟西方有一定的區別，相對保守。從2015年開始，通過公民死亡後自願遺體捐獻模式，我國每年的遺體捐獻數量都在大幅度增長。2016年的統計數據顯示，我國腎移植的總數達到7000多例，2017年估計可達10000例。美國每年的腎移植數在17000~18000例，是我國的兩倍，而人口總數是我國的四分之一。張教授說：“我國器官移植的現狀是，新的模式剛剛起步，成長空間非常大，病人的需求很大，我們還有很多工作要做。”
供腎總是有限的，解決問題的關鍵還是在於預防。要積極預防和治療腎小球腎炎、糖尿病等導致尿毒症的疾病，延緩其向終末期腎病發展的進程。只有大大降低尿毒症的發生率，才能從源頭上真正地解決腎源缺乏的問題。
活體捐腎更好嗎
在尿毒症嚴重威脅患者生命時，家屬常常會主動提出捐腎，這種偉大的愛也曾感動過無數人。
親屬活體捐獻是非常好的一種補充模式，國務院專門頒佈過相關條例規範活體器官捐獻。“器官移植管理條例中，有活體器官捐獻的相關規定：限於三代以內的直系親屬，比如父母和孩子之間、夫妻配偶之間、兄弟姐妹之間，以及由長期幫扶形成的親情關係，比如養父母和收養子女之間。”張教授介紹說，“活體捐獻的限制條件非常多，只有特定的人才能捐獻，避免造成買賣。”
張教授認為，從醫學的角度來說，遺體捐獻和活體捐獻各有利弊。
1、年齡匹配度。
活體捐獻往往發生在父母和孩子之間，這種情況佔十之八九，父母捐給孩子，往往父母年紀比較大，孩子年紀比較小，比如60多歲的捐給30多歲的，30多歲的捐給10幾歲的。衰老的器官移植到年輕的身體上，可能器官的壽命跟不上整體的壽命。而遺體捐獻的腎臟，更容易滿足年齡接近的原則。
2、供體健康程度。
活體捐獻者要在術前做一系列的健康檢查，進行非常全面的評估，包括生活史、病史、用藥史、腎功能以及腎臟血管解剖情況等。必須沒有傳染病、高血壓、糖尿病等病史，腎小球濾過率正常，腎臟血管沒有解剖結構的變異，絕大部分的危險因素都排除。一旦有一條不符合，手術就會被取消，能夠做手術的供體往往都是非常健康的。而遺體捐獻者，大多經過了較長的治療過程，或者有嚴重的創傷或疾病史，腎臟不可避免地遭受到一定的打擊。雖然也會做一些必要的檢查，但是做不到活體捐獻那麼全面和嚴格。比如，通過血管三維重建瞭解腎血管的解剖結構、通過腎圖精確瞭解腎小球濾過率等，這些檢查都沒法在遺體上進行。
但是，在決定移植前，醫生會按照指南的要求進行嚴格的評估，這種評估足以幫助受體排除絕大部分的危險因素。
親屬捐腎不會排斥嗎
對於親屬捐腎，也有人提出：親屬的腎臟更容易匹配，不會排斥，遺體捐腎容易排斥。事實真的如此嗎？
張教授介紹說，造成移植手術後排斥的因素有很多，配型只是其中之一。我們所說的配型包括：紅細胞抗原（即血型）和人類白細胞抗原（HLA）。
人類白細胞抗原目前有A、B、C、DR、DP、DQ共六組12個位點。對於術後排斥的發生，這12個位點是很重要的影響因素之一，但並不是說12個位點全部一樣就不會排斥了。事實證明，即便是12個位點完全匹配，還是會產生排斥，可能還存在其他我們不知道的抗原會引發排斥。
“決定移植腎遠期預後的因素，除了排斥以外，還有其他因素。對於腎移植來說，原則上，能夠配型的位點越多越好，但實際上我們不可能做到完全相配。”張教授說，“國外曾經做過幾萬例移植腎的統計分析，HLA位點全部匹配的人跟全都不匹配的人相比較，移植腎10年生存率相差10%左右；而匹配1個位點和匹配5個位點的人相比較，10年生存率沒有統計學差異。人類白細胞抗原對骨髓移植來說非常重要，但對實體器官移植，包括腎移植、肝移植、肺移植等而言，一是確實不像骨髓移植那麼重要，二是如果按照完全匹配的原則，在實際操作中沒有可行性。”
骨髓移植的供體跟腎移植、肝移植的供體有本質上的區別。因為骨髓移植的供體可以到中華骨髓庫甚至是國外的骨髓庫中去選擇和匹配，有上千萬的潛在捐獻者，這些捐獻者事先已經把型別輸入了骨髓庫中，一旦有白血病患者需要骨髓移植，就可以從骨髓庫中找到相匹配的捐獻者。對於捐獻者來說，獻骨髓的過程就像獻血一樣。“但是，捐腎做不到這一點，我們不可能去找到一個陌生人要求他捐腎。”張教授表示，“細胞移植和器官移植在治療方式上有很大的區別。”大規模的回顧性分析也發現，沒有必要做到完全匹配，其實有更多的影響因素對腎移植的遠期預後比白細胞抗原匹配度更重要。比如年齡，一個大30歲的完全匹配的捐獻腎對比一個年齡接近但完全不匹配的捐獻腎，只要受者不是超敏病人，肯定是後者的遠期預後更好。
“實際臨床上，完全匹配和完全不匹配的人都很少，大部分人都是能部分匹配的，例如父母和孩子之間，至少能匹配一半的位點。”張教授指出，“供體的分配原則中，也包含白細胞抗原的分型，不會完全配不上。所以，這一因素不用過多考慮，不必看得過重。”器官分配系統在選擇病人的時候，本身就是綜合考慮血型、年齡、性別、白細胞抗原、等待時間、致敏因素、肌酐、透析時間等多種因素之後作出的選擇。
等待供腎的病人非常多，對於每一位病人來說，供體都是稀缺的資源，張教授建議病人不要過重地看待白細胞抗原匹配的問題。
“我們國家有一個全國性的器官分配網絡主導系統分配。”張教授介紹說，“病人如果想要做腎移植，需要到醫院先做一系列的術前檢查，然後把必要的數據登錄國家器官捐獻分配系統中，再排隊等待腎源。系統要考慮受體的化驗結果、原發病、有無傳染病、等待時間長短等多種因素，然後結合供者的多種因素，通過專業的計算方法來決定分配給誰。”
排隊時間的長短，部分取決於患者自身的某些情況，比如高致敏患者，不加選擇地分配器官給他，移植後很容易發生超排（超急性排斥反應），在手術檯上腎臟就可能立即變黑“丟失”，這些患者選擇供體就非常困難。還有一些年紀很輕的病人，不能選擇年齡過大的供體，等待的時間可能相對也會長一點。所以，等待供體時間的長短，是個體化因素決定的，不是每個病人都一樣。
親屬捐腎的顧慮：
“我的健康還有保障嗎？”
親屬捐腎是一種大愛的體現，但難免也會產生一定的困惑：捐獻者自身的健康還能得到保障嗎？僅剩一個腎臟是否能夠維持正常的健康水平呢？不僅捐獻者會有這樣的顧慮，受捐者同樣也會為捐獻的親人擔憂。
張教授說，一方面，器官捐獻和移植需要符合倫理原則。器官移植管理條例規定了限制在三代以內的直系親屬才能捐獻，屬於家庭內部幫扶的範疇，這是必須遵循的倫理原則。從醫生的角度來說，不能對供體造成不可挽回的健康傷害，這是醫學倫理的基本要求。
另一方面，從生理角度來說，我們人有兩個腎臟。“比方說，正常人的腎小球濾過率是100毫升/分鐘，摘除一個腎臟以後，腎小球濾過率應該在50毫升/分鐘左右，但是經過幾個月的代償以後，腎小球濾過率會回升到70毫升/分鐘左右，剩下的那個腎臟會慢慢代替被摘除腎臟的部分功能。”張教授解釋說，“當然，不可能完全代替，只能部分代替。但是，即使部分代替，腎小球濾過率只有50毫升/分鐘，對於一個正常人來說，仍然可以正常生活，對健康也沒有影響。”
但是，也有可能存在某些問題。
“我們知道，泌尿系統的很多疾病是沒有生命危險的，比如一側的腎結石、小腎癌等，對於正常有兩個腎臟的人來說，處理起來比較簡單，甚至摘除一個腎臟都沒有問題，另外一個腎臟還在發揮正常功能。但是對於捐獻者來說，僅剩的一個腎臟出現結石、腎癌，而且不得不切除的情況下，那麼供者也會出現尿毒症，也需要腎移植。
“理論上是會出現這樣的可能性，但實際上，腎臟捐獻者一方面醫生會特別叮囑他們需要注意的事項，另一方面捐獻者也會對自己的身體健康比較重視，意識到自己是一個潛在的腎病高危人群，所以捐獻者們都會比較重視複查，一有問題就能得到及時的處理。”
國內外對於腎臟捐獻人群的大規模隨訪調查結果都顯示，他們出現尿毒症或者各種原因死亡的比率甚至比普通人群更低。
綜合各種因素來說，捐腎對供體本身的健康本質上不會有大的影響。在經過嚴格的檢查和評估後，風險是可以被接受的。
專家簡介
張 明 醫學博士、碩士生導師，上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院腎移植中心主任醫師，兼任上海市醫學會器官移植青年委員會副主任委員、中國研究型醫院學會糖尿病學專業委員會器官移植與代謝性疾病學組委員、國際器官移植協會（TTS）會員、亞洲器官移植協會終身會員等職。曾獲上海市科技進步獎一等獎、上海醫學科技獎一等獎、華夏醫學科技獎一等獎、高等學校科學技術進步獎一等獎。發表SCI收錄學術論文10餘篇，作為負責人或主要參與者獲得國家和上海市自然基金項目10餘項，獲國家發明專利和實用新型專利各1項。主要從事肝、腎移植相關的臨床與科研工作，擅長DCD腎移植、活體腎移植、肝腎聯合移植、嬰幼兒供腎移植、自體腎移植、多支腎動脈顯微外科重建、供腎結石鈥激光碎石後移植等。
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