去年底的一天，家住陝西省漢中市寧強縣漢源鎮滴水鋪村的農民姚大志，突感頭暈乏力，不出半個小時，他就在家屬的陪伴下，住進了位於鎮上的寧強縣天津醫院漢源分院（天津市政府對口援建）。
今年74歲的姚大志3年前曾患過腦梗，過去出現病情時，要到距家幾十裡的縣城就醫，現在不需要再東奔西跑了。姚大志說：“我在鎮上治療與在縣城醫院同等待遇，而且合作醫療的報銷比例大，能省不少錢。”
如今在寧強，大多數老百姓都像姚大志一樣，生病不再向縣城裡的醫院“擠”，而是就近選擇鄉鎮醫院治療，因為他們知道寧強的大小醫院如今是“一家人”。這一變化，源於寧強縣創新探索推動醫療衛生資源下沉，解決群眾“看病難、看病貴”的醫改模式——“醫共體”。
推動醫療衛生資源下沉，建立雙向轉診的“醫共體”機制
寧強縣地處陝西省西南隅、陝甘川三省交界處，北依秦嶺，南枕巴山。過去農民治療小病選擇在個體診所，大病直接去縣醫院，鄉鎮醫院面臨日漸萎縮的尷尬局面。而對於山區百姓來說，因病致貧、因病返貧問題尤為突出。寧強縣最遠的鄉鎮距離縣城3個多小時車程，山區群眾看病難、看病遠、花費大，一直是困擾當地政府和老百姓的突出問題。
寧強醫保改革破冰，從醫院託管開始。2013年，寧強縣圍繞探索優質醫療衛生資源下沉、方便群眾就醫的醫改路徑，確定了以縣天津醫院託管青木川鎮衛生院為試點。2017年，在託管試點取得成效的基礎上，3家縣級公立醫院牽頭與11家鎮辦衛生院建立醫療服務共同體關係（簡稱“醫共體”）。
2018年，根據改革實踐經驗，寧強縣合理規劃縣域醫共體建設，確定由天津醫院和寧強縣中醫醫院這兩家縣級公立醫院牽頭，與18個鎮（辦）衛生院組建2個縣域緊密型醫共體，形成縣鎮村三級醫療機構責任、利益、發展、服務、管理共同體。
據寧強縣天津醫院醫共體總院院長張漢沛介紹：“醫共體的建立，不僅有力推動了‘醫生、醫技、病人’的三個下沉。而且之前病人‘轉上不轉下’、醫療資源集中在縣級醫院，群眾看病難、看病貴的狀況都得到了有效緩解。”
寧強醫共體通過雙向轉診的良性機制，可以破除老百姓“看病難”的問題；群眾就近就醫費用低，報銷比例大，又在一定程度上緩解了“看病貴”的問題。
改革醫保支付模式，實行“醫共體”新農合基金預付包乾制
寧強縣醫共體改革以新農合基金為利益鏈條，通過改革醫保支付模式，實行醫共體新農合基金按人頭總額預付包乾的支付方式，縱向整合縣、鄉鎮、村三級醫療衛生服務網絡資源，重新明確各級醫療機構功能定位。
所謂新農合基金按人頭總額預付包乾制，是醫保部門將不超過當年籌資總額10%提取風險基金、按人頭提取門診費用及大病保險基金後，剩餘基金進行總額預算，交由醫共體包乾管理使用。
轄區居民有自主選擇醫院就醫的權利，患者在醫共體外醫保定點醫療機構就醫的醫療費用，由醫共體總院以“購買服務”方式進行結算。新農合基金預付包乾後，如有節餘由醫共體用於績效考核和事業拓展；如果預付包乾基金超支，原則由醫共體總院負擔，但是遇到重大疫情、重大自然災害的情況，由醫共體與縣醫療衛生部門按2∶8比例分擔。
“支付方式的改革，促進了利益導向的改變和醫患之間的利益趨同，實現了三個轉變，即‘要我控費’向‘我要控費’的轉變、‘患者無序就醫’向‘有序就醫’的轉變、‘治病為中心’向‘預防為中心’的轉變。三個轉變切實起到了控成本、降費用、保質量、提效率的作用。”寧強縣衛計局黨組書記、局長明勇告訴記者。
據明勇介紹，按人頭總額預付制，賦予了醫共體自主控費動機，醫共體從醫保獲得的補償費用由“醫院收入”變成“醫院成本”，迫使其主動開展精細的成本管理與成本控制。醫院成為“醫保基金守門人”，讓內行去監管，上下轉診制度、分級診療也能得到嚴格落實，讓患者少得病、少得大病、人人健康，實現醫、患、醫保三方利益和目標趨同。
寧強縣中醫醫院醫共體總院院長杜永波說：“對我們醫院來說，原來是拿別人（醫保基金管理部門）的錢，看別人的病，現在是花自己的錢看自家人（醫共體轄區內患者）的病。這樣一來，就迫使我們總院要在控費提質上下功夫，要在疾病預防上下功夫，把服務理念從‘以治病為中心’轉變為‘以預防為中心’，群眾不得病、少得病、不得大病才能保證合療基金的安全和節餘，同時，群眾就醫負擔得到減輕，群眾健康水平得到提高，這也是我們醫共體建設的核心任務和改革目標。”
建立“醫共體”競爭機制，促進縱向醫療資源均衡配置
“實行總額預付包乾制後，縣合療辦按照醫共體各自覆蓋人群付費，同時不限制患者就醫自由，無形中營造了醫共體間、醫共體與非醫共體機構間的競爭氛圍，從而激勵縣內醫療機構改變其醫療資源的利用效率，提升自身服務能力。”寧強縣合療辦主任王小平說，“在醫共體內部，通過分配醫保基金‘蛋糕’，促使各級醫療機構各司其職，並在內部形成良性資源流動機制，從而使基層分院獲得發展，醫共體整體實力增強。”
今年33歲的董飛，是寧強縣中醫醫院的一名中醫骨傷主治醫師、中醫全科主治醫師。2017年5月，他與其他4名醫生和1名護士被派駐到寧強縣中醫醫院巴山分院。董飛團隊針對分院條件差、設備落後情況，開創中醫治療特色科室，並積極推廣中醫“未病先防、既病防變”等理念，經常和同事們一起攜帶電子秤、血壓計、尿檢分析儀、心電圖等檢查設備，深入巴山鎮各村開展65歲以上老年人健康體檢暨健康扶貧義診活動，免費為老人們把脈開藥、針灸拔罐，讓群眾在家門口就能享受專業的身體檢查和優質的醫療服務。
“下到基層之後，我才真正地覺得自己是一名全科醫生。因為在基層見到的病例更多、更復雜，不僅個人的醫術有了提升，還幫助當地建立和開設了更多醫療科室，拓展了業務。”董飛說。
為鼓勵人員下沉，醫共體總院以績效考核引導人才合理流動，對派駐分院人員在原績效工資不變的基礎上，由縣級醫院按照下鄉標準給予補助，同時享受所在分院績效分配，使優質醫療資源“下得去、坐得住、帶得動”變成現實。“我下到分院後，總院績效工資上浮50%為1518元，分院績效工資2059.5元，生活補助500元，合計增加4077.5元。”寧強縣中醫醫院職工李鳳霞告訴記者。
截至目前，寧強縣兩個醫共體總院累計下派專家醫生200餘人次，現場培訓基層衛生院醫護人員60餘期1000餘人次，從基層上派到總院學習培訓的醫護人員86人次。醫共體總院通過開展臨床教學、專家帶教、業務查房、手術示教、疑難病例討論、短期培訓等多種方式，對基層醫生進行傳幫帶，在有條件的分院新開設了婦兒、皮膚、肛腸、中醫理療等專科，讓一些急難症患者在家門口就能享受到三級、二級醫院坐診專家的診治。
另外，還積極推進“互聯網+醫聯體”建設，與縣外大醫院結成“互聯網+”緊密型醫聯體關係，初步實現了遠程學術交流、遠程技術講座、遠程現場示教、遠程病例討論、疑難複雜病例遠程醫療會診，提高了優質醫療資源的可及性。
實行分級診療模式，讓農村不再“看病難、看病貴”
隨著醫共體內三級醫療機構由利益競爭走向利益共享，以及醫共體內優質醫療資源的不斷下沉，分級診療格局初步形成。
60歲的貧困戶齊某，身患瀰漫性腹膜炎、粘連性腸梗阻、低蛋白血癥。在寧強縣天津醫院做完手術，轉回胡家壩分院進行康復治療15天出院，共計花費1206.86元，報銷1146.5元，自付60.36元又通過了民政救助再報銷。
分級診療有效解決了“看病貴”的問題，杜永波為記者算了一筆賬：“按照縣級醫院門診次均費用120元，鎮級醫院門診次均費用40元，交通費用人均60元，在鎮級醫院就診人均節省費用140元，按每月鎮級衛生院門診量增加3774人次，可節省各項費用52萬元；縣級醫院住院次均費用4000元，鎮級醫院住院次均費用1100元，住院期間陪護人員及患者生活開支700元，往返交通費120元，在鎮級醫院住院患者140人，可節省各項費用52萬元；每月可為患者節省各項費用約100萬元左右。”
寧強縣兩個醫共體總院都建立了嚴格的分級診療制度，制定醫共體內收治病種和上下轉病種，明確功能定位和各自分工，規範醫生行為，提升自身能力，主動減少過度醫療，盡力保證覆蓋範圍內患者不外流，守住縣域醫療保障底線。
據杜永波介紹，2018年與2016年同期相比，每月8所分院門診量由14562人次增長到18336人次，增長3774人次，增長率25.9%；住院患者由306人次增長到413人次，增長107人次，增長率34.9%；上轉患者由46人次降到32人次，下降率30.4%。
隨著醫共體由“治病”向“防病”轉變，積極推行“家庭醫師簽約服務”。寧強縣天津醫院由醫共體總院1名主治以上醫師與各分院1名全科醫師、1名公衛醫師、1名護士和1名村醫，組建“1+3+1”簽約服務團隊102個，定期上門為群眾提供疾病預防、健康教育、健康促進、醫療救治、慢病管理等服務。截至目前，醫共體內一般人群簽約率、重點人群簽約率、建檔立卡貧困人口簽約率分別達到30%、60%和100%。
截至目前，寧強縣已初步實現“小病在鎮村，大病在縣醫院，重病轉縣外”患者合理流動的良好局面，逐步形成“患者無序就醫”向“有序就醫”轉變的就醫新秩序。從2018年6-10月醫共體運行情況來看，與2017年同期相比，縣域內住院病人增長4.55%，縣域外住院人次下降5.6%，縣、鎮住院人數佔比分別達90.6%、51.2%，分別提高3.5%和15%；藥佔比下降3.8%。（農民日報）
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