半岛记者 肖玲玲
参保人申请护理保险待遇需要什么条件？具体办理流程是如何规定的？参保人申请“失智专区”长期照护、日间照护或短期照护应符合哪些条件……3月8日，记者从青岛市医保局获悉，该局近日发布《关于实施有关问题的通知》，并对其进行了解读↓↓↓
1.参保人如何参加护理保险？是否需要专门办理参保登记手续？
参加职工社会医疗保险的参保人,应同步参加职工护理保险；参加居民社会医疗保险的参保人,应同步参加居民护理保险。参保人无需专门办理护理保险参保登记手续。
2.参保职工补缴医疗保险费的，是否需要补交护理保险费？
参保职工补缴医疗保险费的，要在补记医疗保险个人账户时，补扣应从个人账户代扣的护理保险资金。
3.参保人申请护理保险待遇需要什么条件？具体办理流程是如何规定的？
参保人申请护理保险待遇，应进行照护需求等级评估。
·评估申请
参保人或家属应携带社保卡、病历资料向定点护理服务机构（以下简称定点护理机构）提出申请，并填写《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》。其中，失智人员病历资料应包含医保定点医疗机构专业医生出具的的疾病诊断资料和医保办盖章的《中文简易智能精神状态检查量表（MMSE量表）》。医保定点医疗机构应为二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院，其中，市南区、市北区、李沧区、崂山区应为三级综合医院或三级精神专科医院；医生应为神经内科、心理科、精神科专业医生。
·机构初筛
定点护理机构接到申请后，应认真核对参保人身份，及时安排医护人员进行初步筛查。对失能人员，按照《日常生活能力评定量表（ADL量表）》（附件1）进行筛查；对失智人员，根据医院出具的《MMSE量表》进行筛查。对失能人员无病历资料的，应安排医保医师参与筛查并出具《医保医师意见书》（附件2）。对失能人员《ADL量表》评分小于或等于60分的（85岁及以上的小于或等于65分的），失智人员《MMSE量表》评分小于或等于9分的,在收到申请之日起3个工作日内，将评分情况和申请信息上传信息系统；参保人或家属对定点护理机构筛查结果有异议的，可直接向评估机构提出评估申请。
·照护需求等级评估
评估机构按照《青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法》（青医保规〔2020〕1号）的规定实施评估。评估机构接到申请后，应及时完成评估，做出评估结论，出具评估结果。评估结果应明确评估等级、有效期及可享受的护理保险服务形式。评估结果通过信息系统、手机短信等方式反馈定点护理机构和参保人或家属。
4.参保人申请专护服务应具备哪些条件？
申请专护服务的，评估等级应为五级，近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元，且符合以下条件之一：
·因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管）的；
·因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的；
·其他经社保经办机构认定符合专护条件的。
5.参保人申请院护、家护服务应符合哪些条件？
申请院护、家护服务的，评估等级应为三、四、五级，近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元，且符合以下条件之一：
·有以下慢性疾病或情况：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质；
·需长期保留胃管、尿管等各种管道；
·骨折长期不愈合，合并慢性重病；
·各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫；
·其他经社保经办机构认定符合条件的。
6.参保人申请巡护服务的应符合哪些条件？
申请巡护服务的，评估等级应为三、四、五级。
7.参保人申请“失智专区”长期照护、日间照护或短期照护应符合哪些条件？
申请长期照护、日间照护或短期照护的，应评估为重度失智。
8.定点护理服务机构如何提供照护服务，具体规定有哪些？
定点护理机构应根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求，为参保人提供及时连续的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式照护服务。
·定点护理机构应加强在床人员管理，建立建床、撤床登记簿和在床人员一览表。
·专护按照住院管理有关规定提供医疗护理服务，院护、长期照护、短期照护、日间照护、家护、巡护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务，生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护等其他照护服务按有关规定和要求执行。
·医师对每位家护、巡护参保人每月至少巡诊1次，护士每周至少巡诊1次；在乡村地区的街道（镇）社区卫生服务中心、卫生院和一体化村卫生室办理巡护的，医生、护士每月上门巡诊不少于5次。对病情变化的,应及时巡诊或协助转诊。定点护理机构应根据参保人实际需求按照照护服务项目提供服务，对于参保人需要但无法满足的照护服务，应通过与其他服务机构合作等方式提供。医师、护士、护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时长及服务内容，服务结束后应由参保人或其家属确认。
·定点护理机构应当根据参保人实际需求，制定照护计划并监督计划落实。为院护、长期照护、短期照护、日间照护、家护、巡护参保人建立门诊病历，为专护参保人建立住院病历，及时记录照护服务内容，集中保管参保人在床期间病历、照护计划、照护记录单等资料。办理结算后，应将《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》、《ADL量表》、《MMSE量表》复印件、病历、检查检验报告、照护计划、照护记录单等材料一并归档保存，保存期不少于2年。
·定点护理机构应规范使用药品、耗材、服务项目，优先使用基本药物、常规耗材和服务项目；确需使用范围外药品、耗材和服务项目的，应经参保人或家属签字同意；提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时长的，应征得参保人或家属同意并签字确认。应加强药品耗材发放管理，建立登记制度，向家护、巡护参保人发放口服药品和耗材的，应填写《药品耗材发放记录单》，由参保人或家属签字确认。
9.参保人办理长期护理保险，多长时间结算1次？有哪些具体规定？
定点护理服务机构应每3个月与参保人办理中途结算，因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。
定点护理服务机构应按照实际发生费用与参保人结算，按规定收取应由个人自负的费用，开具符合规定的票据并打印《青岛市长期护理保险结算单》，由参保人或家属签字确认。定点护理服务机构与参保人结算时，应如实一次性开具医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据交参保人或家属,收据内容要详细注明费用总额及项目明细，同时还应列明护理保险统筹支付额和个人自负额。
10.参保人入住定点护理服务机构的，办理专护、院护、巡护、长期照护、日间照护或短期照护的，医疗费用和照护服务费用支付范围和标准是如何规定的？
参保人入住定点护理服务机构，并办理专护、院护、巡护、长期照护、日间照护或短期照护期间，发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用，由护理保险资金按规定支付。
参保职工发生的基本生活照料等相关费用，根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算，超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的，月度限额标准（含个人自负部分）分别为660元/月（22元/天）、1050元/月（35元/天）和1500元/月（50元/天）；重度失智参保职工发生的基本生活照料等相关费用，对应评估等级五级标准结算，其中，日间照护为750元/月（25元/天）。
11.参保人接受居家照护的，医疗费用和照护服务费用支付范围和标准如何规定的？
参保职工办理家护、巡护期间，发生的符合《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》统筹使用包项目的相关费用，由护理保险资金按规定支付；发生的符合个人使用包项目的相关费用，根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。参保职工评估等级为三、四、五级的，每周可享受3、5、7个小时的基本照护服务待遇。家护、巡护结算时，小时结算标准按50元/小时执行（含个人自负部分），不足半小时的以半小时计算（25元/半小时）。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。
参保居民办理巡护，发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用由护理保险资金按规定支付。
12.《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》具体有哪些项目？
对居家人员，根据评估等级提供照护服务。为了摆正政府和家庭照料者的角色定位，确定了60项居家照护服务项目，其中，吸痰护理等基本护理25项、洗澡等基本生活照料17项、吞咽训练等功能维护（康复训练）15项，药物管理与指导等其他服务3项。生活照料的照护服务时间和内容不硬性规定，由居家失能人员和护理机构双方协商确定，但要求护士每周必须上门1次，医生每月必须上门1次，以确保及时了解掌握失能人员的情况。
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