目前已有很多文章對COVID-19患者的流行病學和臨床特徵進行了報道，但關於死亡的危險因素分析和詳細的臨床病程，包括病毒脫落持續情況等，相關報道還比較少。
近日，柳葉刀發表了最新研究《Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study》（中日友好醫院曹彬教授和武漢市金銀潭醫院陳華教授為通訊作者），研究詳細描述了COVID-19成人住院患者的臨床進程，並對死亡的危險因素進行了分析。
原文鏈接：
https://www.thelancet.com/lancet/article/S0140-6736(20)30566-3
研究方法
這是一項回顧性多中心隊列研究，納入了武漢金銀潭醫院和武漢市肺科醫院2020年1月31日前出院或死亡的所有COVID-19成人住院患者（≥18歲），這些患者均為實驗室確診為COVID-19。
研究收集了患者的人口統計學、臨床、治療和實驗室數據，包括用於病毒RNA檢測的系列樣品。研究對倖存者和死亡患者進行了比較，使用單因素和多因素logistic迴歸分析院內死亡的危險因素。
基線特徵
截止到2020年1月31日，813名COVID-19成人患者在金銀潭醫院或武漢市肺科醫院住院。排除613例仍在住院或還未經SARS-CoV-2 RNA檢測確診的病例、9例信息不足的病例，最終本研究納入了191名患者：金銀潭醫院135名，武漢市肺科醫院56名。
191名患者中，有54例死亡，137例出院。
191名患者的年齡中位數為56.0歲（IQR 46.0–67.0），年齡範圍為18歲至87歲，大多數患者為男性（表1）。近一半的患者存在基礎疾病，高血壓最常見，其次是糖尿病和冠心病。患者入院時最常見的症狀是發熱和咳嗽，其次是咳痰和乏力；77例（40％）患者的淋巴細胞減少。
表1. 患者入院時的基線特徵
181例（95％）患者接受了抗生素治療，41例（21％）患者接受了抗病毒治療（洛匹那韋/利托那韋）（表2）。
從發病（入院前）到出院的中位時間為22.0天（IQR 18.0–25.0），發病到死亡的中位時間為18.5天（15.0–22.0）。
需要侵入性機械通氣的患者有32例，其中31例（97％）死亡。從發病到進行侵入性機械通氣的中位時間為14.5天（12.0–19.0）。3名患者接受了體外膜氧合（ECMO）治療，但均死亡。
膿毒症是最常見的併發症，其次是呼吸衰竭，ARDS，心衰和膿毒症休克。死亡患者中有一半發生了繼發性感染；在需要侵入性機械通氣的32例患者中，有10例（31％）發生了呼吸機相關性肺炎。死亡患者併發症的發生率高於倖存者（表2）。
死亡的危險因素分析
單因素分析顯示，糖尿病或冠心病患者的院內死亡率更高。年齡，淋巴細胞減少，白細胞增多，ALT、乳酸脫氫酶、高敏心肌肌鈣蛋白I、肌酸激酶、d-二聚體、血清鐵蛋白、IL-6、凝血酶原時間、肌酐和降鈣素水平升高與死亡存在相關性（表3）。
多因素logistic迴歸模型納入了有完整數據的171例患者（53例死亡患者和118例倖存患者）。結果發現，年齡較大、SOFA（序貫器官衰竭評分）較高、入院時d-二聚體水平超過1μg/ L，與死亡風險增加存在相關性（表3）。廣義線性模型的結果也與上述結果類似（表4）。
表3. 死亡危險因素分析
表4. 廣義線性模型的結果
倖存者 vs 死亡患者
對於倖存者，從發病開始，病毒脫落的中位持續時間為20.0天（IQR 17.0-24.0）；死亡患者直至死亡，都能持續檢測到病毒（表2；圖1）。在倖存者中，觀察到的病毒脫落持續時間最短是8天，最長是37天。
在接受洛匹那韋/利托那韋治療並出院的29例患者中，從發病到開始接受抗病毒治療的中位時間為14.0天（IQR 10.0–17.0），病毒脫落的中位持續時間為22.0天（18.0–24.0）。對於重症患者，病毒脫落的中位持續時間為19.0天（17.0–22.0），危重症患者為24.0天（22.0–30.0）。
圖1. COVID-19住院患者的主要症狀和結局以及病毒脫落的時間
圖2顯示了發病以來實驗室標誌物的變化情況。倖存者的基線期淋巴細胞計數明顯高於死亡患者；倖存者中，發病後第7天淋巴細胞計數最低，住院期間有所改善，而死亡患者直至死亡，淋巴細胞減少都非常嚴重。
整個臨床過程中，與倖存者相比，死亡患者的d-二聚體、高敏心肌肌鈣蛋白I、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶和IL-6的水平明顯升高，並且隨著疾病惡化而持續升高（圖2）。死亡患者中，高敏心肌肌鈣蛋白I濃度在發病後第16天迅速升高；無論是倖存者還是死亡患者，乳酸脫氫酶在發病早期均增加，但倖存者從第13天開始下降。
圖2. COVID-19住院患者實驗室標記物的變化
總結
本研究發現，年齡較大，SOFA評分高和d-二聚體超過1μg/L是COVID-19成年患者死亡的危險因素，這些危險因素可以幫助臨床醫生在早期發現預後較差的患者。
1. JAMA：武漢市138例新冠肺炎住院患者的臨床特徵
2. NEJM最新文章：中國1099例新冠病毒感染患者的臨床特徵
3. BMJ發佈李蘭娟院士最新文章，分析武漢外地區新冠病毒感染患者的臨床特徵
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