好心幫忙釀成的災難-大陸快捷航空2574號班機空難調查簡記

互相幫助是人類社會化的一種表現,也是體現個人美德的一種方式。在危機或困難時向別人伸出援助之手,事後往往能獲得別人的感激。然而在現代分工明確制度嚴明的一些工作中隨意幫忙,搞不好就會惹出大事。下面這則真實的事件就說明了這個道理。

好心幫忙釀成的災難-大陸快捷航空2574號班機空難調查簡記


1991年9月11日,一架巴西生產的EMB120型飛機,值飛大陸快捷航空2574號航班,在由德克薩斯飛往休斯頓的途中失事墜毀,機上14人全部遇難。空難調查顯示,導致墜機的原因是飛機的左側水平穩定翼前緣蒙皮脫落,飛機氣動結構受損,飛機大角度俯衝所致。調查人員經過一番周折,終於在一個農場找到脫落的水平穩定翼前緣蒙皮。奇怪的是蒙皮上部螺絲孔居然完好無損,它究竟是怎麼脫落的呢?


好心幫忙釀成的災難-大陸快捷航空2574號班機空難調查簡記


經過進一步調查,該飛機前一天剛進行過維修,維修項目是更換水平穩定翼的除冰裝置。更換除冰裝置需要拆除穩定翼前緣蒙皮,換掉除冰裝置,再將前緣蒙皮裝上。是不是維修人員安裝蒙皮時忘記鎖蒙皮上部的螺絲呢?調查人員找來夜班負責維修的主管了解情況,夜班主管表示只維修更換了右側水平穩定翼的除冰裝置,沒有動左側的穩定翼。調查人員又找來白班的維修主管,當時計劃更換兩側的除冰裝置,白班只完成了右側的一部分工作,下班時將剩餘工作交接給了夜班。白班主管對夜班主管進行了口頭交接,表示還沒有動左側的穩定翼,由於更換除冰裝置的工作比預期的要複雜,飛機第二天還要飛行,無法完成兩邊的除冰裝置更換工作。夜班決定只對右邊的進行更換,暫不更換左邊的。那到底是誰拆除了左邊的螺絲呢?調查人員最後從白班的維修檢驗員那裡得到了答案。


好心幫忙釀成的災難-大陸快捷航空2574號班機空難調查簡記


維修檢驗員的職責是監督檢查飛機的維修工作,由於工作進度緊,修人力不足,維修檢驗員自告奮勇地提出協助維修。他爬上飛機的水平穩定翼,把兩邊前緣蒙皮上部的螺絲都拆除了,因為當天的計劃是兩側的除冰裝置都要更換。誰料夜班沒有對左邊的進行更換,交接班時也沒有提到已將左側螺絲拆除。就這樣,這架飛機在缺少左側水平穩定翼前緣蒙皮上部螺絲的情況下,投入了第二天的飛行,最終引發空難。維修檢驗員的好心協助釀成了大錯。

好心幫忙釀成的災難-大陸快捷航空2574號班機空難調查簡記

其根本原因在於航空公司管理不善,對各工種職責和工作流程工作制度管控不嚴,檢驗員沒做好本職工作,卻插手維修技師的工作。維修技師交接時沒有填寫交接卡,只是進行口頭交接。絕大部分空難都不是單一原因造成。


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