我国属于胃癌高发国家，GLOBOCAN2012数据显示，2012年中国胃癌发病数40.5万，占全球胃癌发病总数的42.6%，胃癌死亡约32.5万，占全球胃癌死亡总数的45.0%。根据CONCORD-2研究采集的1995-2009年67个国家279个癌症登记处的胃癌资料，胃癌5年生存率前两名为韩国（57.9%）和日本（54.0%）。而中国胃癌的生存率从1995到2009年虽有明显提高（2005-2009年的5年生存率为31.3%），但仍远低于同属于东亚的韩国和日本。（详见本公众号2016年7月8日的“胃癌流行现状”）因此，我国目前的胃癌防治工作依旧任重而道远。作为普通老百姓，了解胃癌病因及早期筛查的相关知识是十分必要的。
一、胃癌的常见病因
胃癌的发生、发展是多因素参与、多步骤演变的复杂病理过程，是人口学、生活饮食、遗传基因、感染和环境等因素共同作用的结果。以下总结了目前较为公认的胃癌三大常见病因：
1、感染因素
幽门螺杆菌感染是散发性远端胃癌的最重要的致病原因。多项研究显示，幽门螺杆菌阳性人群的的胃癌发生风险明显高于幽门螺杆菌阴性人群。目前认为，根除幽门螺杆菌能明显减低胃癌的发生风险。但根除时间点的选择非常重要，在黏膜萎缩和肠化生发生之前进行干预可以明显降低胃癌风险，反之则可能收效甚微。EB病毒也可能参与胃肿瘤的发生和发展过程。在约10%的胃癌和35%的残胃癌组织中发现了EB病毒。有研究显示，EB病毒与近贲门断胃癌的发生关系更为密切。
2、遗传因素
约10%的胃癌患者呈现出一定程度的家族聚集性，而真正由遗传原因引起的估计占到所有胃癌病例的1-3%。在胃癌发生率较低的国家和地区，家族聚集性胃癌多由可遗传的致病性突变导致。这其中包括了三种主要综合征：遗传性弥漫性胃癌、胃腺癌与胃近端息肉病、家族性肠型胃癌。
3、生活环境因素
生活环境因素在胃癌发生中也发挥重要作用：蔬菜水果摄入过少，盐、亚硝酸盐和腌制食品摄入过多以及吸烟被认为和胃癌的风险增加有关。而肥胖和胃食管反流性疾病则增加了近端胃癌的发生风险。
二、胃癌的早期筛查
1、胃癌筛查的他国经验
胃癌的预后与分期密切相关，早期胃癌的术后5年生存率＞95%，而进展期胃癌术后5年生存率通常＜30%。目前我国早期胃癌的诊治率低于10%，远远低于日本（70%）和韩国（50%）。
日本自1960年在宫城县率先开展胃癌筛查，并建立全国筛查程序。推荐40岁以上人群进行筛查，一旦上消化道钡餐发现异常，推荐进行胃镜检查。日本早期胃癌检出率从1960年~1964年的8%提高到1975年~1979年的50%以上，使胃癌患者5年生存率从27%提高到64%，同时使男性胃癌患者死亡率减低约50%。韩国2002年卫生福利部推出了韩国国立癌症筛查程序，推荐40岁以上人群接受2年1次的上消化道钡餐或者胃镜检查。
2、胃癌筛查的起始年龄及推荐人群
胃癌的发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率较低。多数亚洲国家设定40-45岁为胃癌筛查的起始临界年龄。我国40岁以上人群胃癌发病率显著上升，建议40岁为胃癌筛查的起始年龄。
约半数患者可无报警症状（消化道出血、呕吐、消瘦、上腹部不适、上腹部肿块等），45岁以下发生报警症状的比例更低，因此不能因无报警症状而排出筛查对象。根据我国国情和胃癌流行病学，只要年龄到了40岁，同时符合以下任何一条者均应列为胃癌高危人群，建议作为筛查对象：胃癌高发地区人群；幽门螺杆菌感染者；既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；胃癌患者一级亲属；存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。
3、胃癌筛查的项目
血清胃蛋白酶原（PG）检测：血清蛋白酶原分为两型：PG I型和PG II型。血清I型PG浓度降低或者PG I/PG II比值降低是萎缩性胃炎的良好预测指标。通常使用血清I型PG浓度低于70mg/L，PG I/PG II比值小于3作为诊断萎缩性胃炎标准。根据血清PG检测和幽门螺杆菌抗体检测结果可以有效对患者的胃癌患病风险进行分层，并决定进一步的检查策略。根据胃癌风险分层：A级，PG(-)、幽门螺杆菌(-)，患者可不行内镜检查；B级，PG(-)、幽门螺杆菌(+)，患者至少每3年行1次内镜检查；C级，PG(+)、幽门螺杆菌(+)，患者至少每2年行1次内镜检查；D级，PG(+)、幽门螺杆菌(-)，患者应每年行1次内镜检查。血清PG水平在短时间内较为稳定，可每5年左右进行重复检测。但须注意的是，当萎缩仅局限于胃窦时，I型PG浓度及PG I/PG II比值可正常，同时PG检测也不针对贲门癌。
促胃液素-17（gastrin-17）检测：血清促胃液素-17检测可以反映胃窦部黏膜萎缩情况。与血清PG检测相结合，血清促胃液素-17检测可用于诊断胃窦（促胃液素-17水平减低）或仅局限于胃体（促胃液素-17水平升高）的萎缩性胃炎。
上消化道钡餐：日本自1960年起应用X线钡餐检查进行胃癌筛查。如果X线钡餐检查发现可疑病变，则进一步行内镜检查。然而随着内镜技术的快速发展，内镜检查已基本取代X线钡餐，成为最常用的胃癌检查手段。但在国内的部分欠发达地区，也可酌情考虑使用上消化道钡餐进行筛查。
内镜检查：内镜及内镜下活组织检查是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于X线钡餐等方法。然而内镜检查依赖设备和内镜医师资源，并且费用相对较高、具有一定痛苦，患者接受程度较差。因此，采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜检查是较为可行的筛查策略。
本期内容总结
l 胃癌的发生发展是人口学、生活饮食、遗传基因、感染和环境等多因素共同作用的结果。
l 建议胃癌高危人群从40岁起开始胃癌筛查。
l 非侵入性诊断方法（包括血清胃蛋白酶、促胃液素-17等检测）结合内镜检查是目前较为可行的筛查策略。
参考文献：
1．陈环球, 冯继锋. 胃癌规范化综合诊疗手册. 2012.
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