編前語
「怎麼去給氧？什麼時候給氧？給多少氧合適？」「許多情況根本沒有氧壓，氧氣濃度也達不到」「以前工作中從來沒遇到過現在這種奇奇怪怪的給氧」「盡我們最大努力讓患者的呼吸進行下去」……假如沒有與四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科的呼吸治療師倪忠老師的對話，我決不會認識到，此次武漢一線阻擊新冠病毒過程中，「呼吸治療師」這個角色發揮了怎樣的作用，原來我所聽過那些病例的救治中，時時處處離不開他們的身影。患者的「一吸一呼間」，他們將畢生所學化為了精密儀器般準確無誤的判斷，為生命護航。
來武漢後，呼吸治療師很快就在臨床中用上自己的專業所長……
我是2月2日凌晨接到緊急通知後來的武漢大學人民醫院東院區，而我是作為第一批參與到武漢抗疫前線的呼吸治療師。當時我們來武漢，院方主要是出於幾個方面的考慮：
第一，我們將要接手的病人是武漢定點醫院救治的危重症患者，這些病人都需要進行呼吸支持、氣道管理，而這些正是我們的專業特長；第二，我所在的呼吸與危重症醫學科的重症監護室，工作內容廣泛涉及病人氣管管理相關的操作，以及相關重症監護，我們有相應專業的知識去幫助患者；第三，新冠肺炎的重症病人需要多學科合作，而我們代表了呼吸治療這個專業參與團隊構建，這個角色也十分重要。 圖：床旁通氣力學監測
來到武漢後，我很快就在臨床中用上了自己的專業所長。就拿氣道管理來說，在ICU領域很多病人都需要做氣管插管或氣管切開，像一些老年人或者一些年紀比較大、病情比較重的病人，他們自我氣道的維護能力是非常差的，而我們呼吸治療師在這塊參與治療管理就能起到很大的作用。就在昨天，我們院區成立了全院新冠肺炎患者呼吸康復小組，對這裡的患者進行康復指導。這些干預其實都是非常重要的，就像前段時間有一個新聞，說一個新冠肺炎20多天出院的小夥子，現在活動起來感覺很累，最多能跳10釐米，那個新聞我當時看到就在想，不管是老年人還是年輕人，危重期或者重期，新冠肺炎對我們肺功能的影響，特別是在影像學上的表現是非常明顯的。有一部分病人可能自身免疫或者是抵抗能力比較差，雖然整個臨床症狀不明顯，或者核酸檢測已經轉陰了，但他們整個肺上殘留的影響還是比較明顯。
我記得有一個病人，他既往沒有太大的基礎疾病，之前影像學感覺都還挺好，但是後面進展非常快，到他出院的時候整個肺上纖維化的改變很明顯，像這些纖維化的改變都會影響到他後續的肺功能，我們就針對他的情況對他做呼吸康復計劃；有一些老年人本身有慢阻肺病史，再加上新冠肺炎的打擊，病好之後氣道總會感覺有些痰咳不出來，這時就需要用到我們專業裡的氣道廓清技術輔助他們咳痰；還有一些病人病好之後肺活量有一些降低，我們可能會通過一些相應的手段來慢慢增加他們的肺活量；還有些病人對氧的耐受程度可能比較差，我們可能會根據氧療原則，逐漸降低他對氧的需求，增加他脫氧的活動耐量……這些工作，都需要用到我們呼吸治療師，來幫助患者進行康復的過程。
前兩週面臨工作壓力最大，所有病人都缺氧……最大的心理準備就是「盡我們的所有努力讓患者呼吸進行下去」
要說到來武漢這麼久我感觸最大的是什麼，那就是來的前兩週面臨工作壓力最大，因為所有病人都缺氧。這次新冠肺炎患者最大的早期表現就是缺氧和呼吸困難，要提高氧飽和度就要用到設備，但是這中間到底怎麼去判斷這些病人什麼時候給氧？怎麼去給氧？給多少氧合適？這個是非常重要的。舉個簡單例子，有些病人來了以後呼吸非常窘迫，呼吸頻率超過多少次，他的氧飽和指數或者氧合指數多少，你應該選擇高流量還是選擇無創或者直接插管？這都需要判斷和選擇，所以這時需要呼吸治療師的協同參與。
圖：膈肌超聲評估
我們目前見到的幾種氧療方式剛來的時候病房裡面大部分只有鼻導管，少量儲氧面罩，按照常規，如第七版新冠肺炎診治指南所講，達到重型的新冠肺炎診治標準都應該上呼吸支持，危重型的都應該上機械通氣。這時比如對重型的新冠肺炎，他有低氧，我們可能根據他的呼吸頻率、氧飽和度、血氣分析大概判斷出可能選擇鼻導管還是氧氣面罩，或者是經鼻高流量。假如病人呼吸頻率非常快，存在低氧表現但不緊急的話，我們會選擇經鼻高流量的方式，不僅可以改善缺氧，更主要可以緩解呼吸急促的症狀；有些病人呼吸很平穩，但他低氧明顯，這時如果條件有限的情況下，可能會給他一個面罩，因為面罩給氧的濃度相比來說比較高，同時他的呼吸是比較平穩的，這時沒有必要浪費急缺的醫療資源；有些病人更加平穩，我們可能選擇鼻導管。因為我們來了以後發現整個給氧的物資和設備匱乏，就必須去篩選哪些病人更加需要更好的設備。
還有關於有創通氣的情況，因為有創通氣這塊涉及到一些臨床的問題，一些病人如果有一些意識改變，或者他低氧已經達到了我們經常說的氧濃度在給得很高，高流量或者無創通氣兩個小時觀察，或者一到兩個小時觀察，他整個的改變不明顯，我們可能就會積極地選擇插管，給他有創通氣。這中間的很多細節都有判斷指標。
有時候可能我們觀察的都是一些別人觀察不到的、可能不會去注意到的細節。有一次，一個氣管插管的吸純氧的重症病人要去做CT，就會用到我們的轉運呼吸機，還要接到一個氧氣鋼瓶。醫護人員可能平時並不會關注到這個病人在吸多少濃度的氧，他所用的這個鋼瓶還能夠用多久，但這些我們必須想到。每一個時間段，做每一件事之前，我們都會根據氧氣壓力有多少兆帕，病人當前的吸氧濃度多少，他每分鐘通氣量多少，去估算他的鋼瓶大概能支撐的時間。這個時候，我們就算到這個病人用的小氧氣鋼瓶可能支撐不到他到CT室去，必須要換大的氧氣鋼瓶。像這樣的細節如果忽略掉，很可能後面就導致嚴重後果。
在武漢的前兩週情況是很多沒有氧壓，氧氣濃度達不到，我們想盡一切辦法去提高給氧濃度，在以前工作中從來沒遇到過的奇奇怪怪的給氧方式。我跟我們的一個老師在聊天時就曾這樣說，剛來的那段時間，我們呼吸治療師要做好的最大的一個必備的心理準備，就是「盡我們的所有努力讓患者呼吸進行下去」。
很多患者都存在「氧債」……緊急情況下，用黃色垃圾袋圍在面屏旁做防護給病人插管
記得2月7號左右，有一個讓我印象非常深刻的病人。這個病人是一位67歲的老人，在來我們這之前已經在另外醫院住了大概一週多院，氧飽和度非常低，基本上只有60%-70%左右，我當時非常驚訝，因為他是清醒的，他對低氧耐受能達到這個程度，我起初真的都懷疑機器壞了，可檢查發現機器沒有問題。後來我擔心他還有循環的問題，因為肢端循環不好也會影響氧飽和度，可看了一下他血壓、肢端各方面都挺好。
這種情況在這次新冠肺炎臨床中還見得不少，其實就是由於很多患者在前期缺氧的過程太重了，時間太長了，對低氧很耐受，從而形成了後期治療過程中氧債的說法。
關於「氧債」，這次我們大家有一個共同的感受，新冠肺炎很多病人在前期因為要麼是住不進來院，要麼就是住進院來以後，給氧的呼吸機力度不夠，患者整個處於缺氧狀況，就像這位老人一樣，我們當時接手時也是沒有充足的氧氣補給濃度，即便有了這些設備，慢慢再去緩解他之前欠下來的氧氣，有時候還是比較難的。有些病人能夠對前期缺氧的情況緩解，基本上就能挺過這一關，但有些患者因為前期缺氧時間太長，或者缺氧太重，已經導致了一些器官功能的衰竭，到後期再去吸氧可能就達不到理想的效果，情況還會越來越惡化。果然，我們的判斷沒有錯，這個患者在後期各方面意識越來越差，氧飽和度越來越低，那怎麼辦呢？當時情況十分緊急，氧源、氧氣濃度不夠。本來我們想用無創呼吸機給他進行供氧，但又發現無創呼吸機插在床旁，氧氣接頭接上去以後壓力達不到，呼吸機一直沒有辦法工作。後來，我們就搬來一個大鋼瓶直接放在病人床旁，再用普通的吸氧管插在他床頭的氧氣孔裡，
一個導管，一個氧氣面罩，一個鋼瓶，兩套供氧的系統來供氧。這是在當時採取的「不是辦法的辦法」，非常規操作。可即便如此操作，效果還是不好，氧飽和度最高能維持在75%左右，到第四天他已經出現了意識障礙，我們對他採取了緊急插管。
圖：有創通氣患者拔管後序貫無創
在插管過程中，又出現了一個對我而言極具危險性的「小插曲」，以至於我那天在坐班車回住處的路上回想起來都有點後怕。本來按照要求我們做氣管插管由於暴露風險最高，所以預案是由麻醉師戴正壓頭套來進行插管。可我們當時發現這個病人情況很差，麻醉師剛好正在其他病區插管，我們又沒有這套插管用的防護設備，沒辦法，病人情況緊急拖不得，經與主任商量後我們決定自己插管。最後頭套的問題，只有在面屏下邊纏塑料帶，就是那種黃色垃圾袋，圍在面屏旁邊做成一個圍脖樣的保護層，我就在這種防護下給病人插管。
就在插管的時候，又看到一幕讓我心裡面一驚，因為病人的意識不清已有一段時間，當我用了一個喉鏡挑開他咽部時，發現很多痰栓堵住了他的咽部。插管時操作一定要又快又準，時間不能耽誤，後來我迅速用吸痰管給他進行了處理，暴露聲門後快速完成插管。整個操作過程中我還沒怎麼擔心，但後來坐著班車回住處的路上，我真的還是有點後怕，腦子裡一遍一遍地回想我當時的操作過程，有沒有遺漏哪一個防護的環節。
這時判斷管子是否脫落真的全憑經驗……好在他不是全脫，否則又得重新插管，後來我們對他也採取了非常規操作
還有一個病例讓我印象非常深刻，這是一位從方艙醫院轉過來的60歲老人，轉來時意識有一定障礙，我們給他做氣管插管後照CT時發現他是腦梗的病人。入院當晚他的氧合沒有問題，我們查房後就回酒店去了。剛過晚上10點，床旁護士發現不對，病人的呼吸機一直報警，她給我拍了一段視頻，發現呼吸機的波形很不穩，病人的潮氣量非常低。我第一反應是管子會不會被脫出來了？管子脫出來氣囊破掉，都會在病人嘴邊有洩氣的表現。如果真的管子全部脫出來就要重新插管。我趕緊從酒店換完衣服又去了醫院，查看後發現果然管子脫出來了，但好在沒有全部脫出，插管的是在25，那時在22，剛好卡在聲門的位置。之後我就用吸痰管作為導絲放到氣道里，把氣管插管順著吸痰管往裡面放，再調整呼吸機參數，病人的通氣變好了。
圖：危重症患者轉運CT檢查
所以，在臨床中也提醒同道，判斷氣管導管是否脫出來，首先要判斷它到底是完全脫出來還是部分脫出來，這個很關鍵。第一我們要看呼吸機的潮氣量，潮氣量很低，但它還能夠送氣；第二，如果這個病人氧飽和度一直沒有降，一直維持在95%左右，說明他有一定通氣，氧氣還能到肺裡面去，管子還在氣道。如果完全脫的話，要馬上把管子全部拔出來，直接重新插管。而這個判斷也需要有一定的經驗，有一定的把握性。我們去聽嘴邊是否有漏氣的目的，也是判斷的一種。正常情況下呼吸機送氣，所有的氣都應該到肺裡去，不會有洩漏的聲音，但管子脫出來，或者氣管插管的氣囊破掉，病人嘴邊就會有一些聲音。
我們可以通過呼吸機的波形、病人嘴邊的聲音來大概進行判斷氣管插管可能出現的狀況。當然，像這種半脫出來的處理方法，我們當時採取的也是一個非常規的操作。平時假如遇到這種情況，首先會用床旁支氣管鏡直接看，很明瞭地就能看到管子到底在哪兒，但條件不允許、沒有支氣管鏡的情況下，就只能通過這樣的方式來判斷，迅速做出相應正確的選擇，達到最終目的。
他長時間呼吸窘迫導致焦慮，每天對他進行體位改變康復訓練……這種肺功能差的一定得做好氧儲備
我也常常遇到由於前期沒能得到很好的治療，拖成呼吸窘迫的中青年患者，這樣的患者容易焦慮。我曾遇到一個五十多歲的男性患者，他以前曾當過兵，他有很長的時間沒能入院治療，一直在四處奔波找地方入院。剛來的時候他表現得非常焦慮，缺氧症狀特別明顯，嘴唇全是發紺的，呼吸非常快，能達到每分鐘30多次。當時我們用了經鼻高流量氧療對他進行呼吸支持，後面拍CT發現他整個雙下肺以及靠背部的病變非常重，大面積實變，滲出性改變非常明顯。我們從他一入院開始就對他同步進行呼吸康復
。給他做體位治療，每天必須讓他趴著或者側著睡4個小時以上。趴著的最大好處是改善患者背部和不張區域通氣情況，可以加快肺背部病變的吸收。通過改善他的通氣血流比來改善他的氧合，這對他的症狀和影像學改變都有好處。我們每天都監督他進行，好在這個病人的依從性非常好，他基本上能達到每天接近8小時以上的體位治療，非常自覺。通過對他的康復治療，加上前面的氧療，他前期欠下的「氧債」基本得到了改善，肺上吸收得比之前有明顯好轉。
但後面又發現他也存在一個問題，儘管不怎麼缺氧了，經鼻高流量也去掉了，基本能夠下地活動，但他呼吸還是有點急促，並且自我感覺胸悶，有痰咳不出。針對這種情況，我們又採取了兩個辦法。第一個是氣道廓清技術，用了一個裝置讓他進行訓練，這樣讓他增多的痰液能排出來，再配合他自身咳嗽，有一段時間他感覺到呼吸暢通了一點。第二個是我們發現他整個呼吸比較淺快，每次潮氣量不夠，我們用一個呼吸訓練器讓他進行吸氣功能的鍛鍊，這樣讓他肺的容量逐漸提高。
他之前的肺容量還不到500，前天我去看他時，肺容量已經增加到1250了，我覺得這是一個非常驚喜的信號。
圖：呼吸訓練器的康復訓練
有一個很關鍵的點我想提醒大家，對於肺功能差的重症患者我們一定得做好氧儲備。
之前我們講到氧債其實提到，這些患者氧儲備能力很差，脫氧或離床活動都會明顯缺氧表現，在臨床氧療時，需提高氧療的基線，給予充分的氧儲備。因為我曾經就遇到過一個30多歲的小夥子，還比較壯，頭一天我們還在聊天，當時給他的是面罩給氧，那時還沒有經鼻高流量，也沒有無創呼吸機，只能用鋼瓶加鼻導管給氧方式，他不動的時候，氧合能夠維持在92%，但他一動就掉到83%左右。第二天就去世了，真的很快。這個病例給我留下了非常深的印象。
對於新冠肺炎康復以後的患者，還有兩點建議供大家參考：
第一，病人可能還需要提高整體活動耐量，這很關鍵。因為我們發現這次很多新冠肺炎患者到後期因為肺功能下降，雖說近期狀態或靜息狀態下不缺氧，但一旦運動以後，普遍表現呼吸急促。針對這種情況，除了在醫院進行相關的呼吸康復手段之外，出院以後每天都需要鍛鍊，步行或者打太極拳，呼吸訓練，都是需要進行的。
第二，有些病人合併基礎疾病，如慢阻肺病人。之前在家裡有進行氧療或是家庭無創呼吸機支持的，回到家也要繼續治療。新冠肺炎可能還是會造成肺功能方面的一些後遺症，恢復起來有一個過程。
專家介紹
倪忠
四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科呼吸治療師，主管技師，中國醫學裝備協會呼吸病學裝備技術專委會委員、呼吸機呼吸支持裝備學組秘書，中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組成員。畢業於四川大學華西臨床醫學院呼吸治療專業，歷經規範化培訓後，留院從事呼吸治療相關工作。在危重症患者的機械通氣、氣道管理以及肺康復等方面有著豐富的臨床經驗和專業技能。同時擔任四川大學華西臨床醫學院本科教學導師、呼吸治療系專業教學課程負責人。
本文完
採寫編輯：冬雪凝；今日頭條排版：大奔
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