瑞京糖尿病连锁医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织瑞京各家连锁医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，来提高各医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。
今天瑞京糖尿病连锁医院连线病例讨论是由解放军总医院内分泌科陆菊明教授主持，个案报告由北京瑞京糖尿病医院医生冯秀梅、护理师邢海洋、营养师王丹丹分享。
这次讨论的病例：冯先生，44岁，主诉“发现血糖升高6年，血糖控制不佳1月”，2019年12月21日就诊于北京瑞京糖尿病医院。
现病史
患者6年前查血糖高，诊断为“2型糖尿病”，当时予药物降糖治疗（具体药物不详）。后根据血糖变化调整为德谷胰岛素16u睡前皮下注射，盐酸二甲双胍0.5g 3/日。
近1月患者未控制饮食，血糖控制不佳，空腹血糖12-13mmol/L，今日以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入院。现症状：头晕、乏力、腹胀，偶有心慌，双下肢发凉。近期体重无明显变化。
既往史
否认肝炎、结核病史及接触史。否认高血压、心脏病、脑梗死等病史，否认外伤史、手术史、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史、婚育史、家族史
- 无吸烟史，偶尔少量饮酒。
- 婚育史：24岁结婚，育1女。
- 家族史：母亲患糖尿病。
体格检查
辅助检查
- 肾功：肌酐67.5umol/L， 尿酸559umol/L
- 血脂：胆固醇7.23mmol/L，甘油三酯6.78mmol/L，低密度脂蛋白5.24mmol/L
- 同型半胱氨酸15.9umol/L
- 肿瘤标记物：铁蛋白984ng/ml
- 尿七项：尿微量白蛋白49.88mg/L，尿白蛋白/肌酐9.59mg/gCre
- 血常规、肝功、甲功五项、乙肝五项、离子全项、尿常规未见异常
- 糖化白蛋白 19.5%，糖化血红蛋白 7.4%
- 糖耐量试验 OGTT (2019-12-22 如下图)
辅助检查结果
- 心电图：1.窦性心律, 2.T波改变, 3.逆时针旋转。
- 神经电生理改变符合糖尿病性周围神经病变(轻-中度)。
- 眼科：右眼非增殖性糖尿病性视网膜病变(轻度)
- 颈及下肢血管彩超：1.右侧锁骨下动脉后壁混合回声斑形成, 2.双侧颈总动脉交界处混合回声斑形成 3.左侧足背动脉米粒样强回声斑形成。
- 心脏、腹部彩超：未见异常。
- C13试验阴性。
- 颈椎片提示颈椎退行性变。
- 重复频率 提示下肢震动感觉偏差。
- 骨密度：骨质情况良好。
临床诊断
- 2型糖尿病性周围神经病变
- 2型糖尿病伴血糖控制不佳
- 2型糖尿病视网膜病变(右眼轻度)
- 动脉硬化
- 高尿酸血症
- 高脂血症
- 高同型半胱氨酸血症
- 颈椎病
- 腹胀
- 降糖：经胰岛素泵强化治疗后改为贝那鲁肽注射液0.16mg早中晚餐前5分钟皮下注射、盐酸二甲双胍片1g 2/日、恩格列净片10mg 1/日。
- 改善微循环、营养神经 ：硫辛酸0.6g/日静点，银杏叶提取物35mg/日静点。
- 改善眼部循环：羟苯磺酸钙胶囊0.5g 3/日。
- 促进胃肠动力：多潘立酮片10mg 3/日。
- 降脂：非诺贝特胶囊0.2g 1/日。
- 降尿酸：苯溴马隆片50mg 1/日。
中药方剂：
- 土茯苓30g 钩藤20g 法半夏10g 葛根30g
- 生龙骨25g 生牡蛎20g 炒苍术15g 川芎25g
- 益母草30g 猪苓15g 茯神15g 枳实15g
- 青皮15g 木香10g 丹参30g 炒麦芽15g
- 炒莱菔子30g 地龙10g 片姜黄10g 虎杖10g
- 生山楂10g2019-12-24开始口服，2019-12-31停用
血糖监测
复查
- 2019-12-30：尿微量白蛋白17.1mg/L，尿白蛋白/肌酐15mg/gCre肾功：肌酐117.1umol/L，尿酸238umol/L。血脂：甘油三酯1.43mmol/L，胆固醇4.13mmol/L，低密度脂蛋白 2.79mmol/L。
- 2019-12-31: 停用中药、恩格列净片。
- 2020-01-02：肾功：肌酐100.4umol/L。
- 2020-01-05：肾功：肌酐86.5umol/L。
问题讨论
- 患者2型糖尿病，微量蛋白尿，在SGLT2治疗过程中肌酐升高约50%，停用后逐渐下降，考虑中药或SGLT2？
- SGLT2类药物有降低eGFR作用，一般多长时间出现肌酐升高？升高程度是多少？多久恢复正常？需要停药吗？
专家指导：
从患者口服中药成分中未见明显肾毒性药物，且中药引起肾损伤多为慢性，此患者9天时间肌酐升高约50%，暂不考虑中药引起。
SGLT2类药物是一种新型降糖药物，也有降尿蛋白和肾脏保护作用。但在服用药物早期由于使入球小动脉收缩，降低肾小球灌注，短期内使血肌酐升高，随着时间增长，肾小球高灌注、高滤过、高压力降低，一般2-4周内肾功得以恢复。此患者查血肌酐升高后不应立即停用恩格列净，应继续服用，密切监测肾功，若血肌酐继续升高再停药。
护理卫教
AADE评估结果
卫教指令
卫教重点
卫教前后的行为改变(出院追踪)
该患者的卫教问题是：
1.运动方面，无规律，不运动。
2.血糖监测方面：不定期监测血糖。
3.药物治疗方面：教会其熟练操作GLP-1注射方法，知道服用恩格列净的注意事项。
4.对高低血糖知识不了解。
5.相关危险因子筛查：不了解血压，血脂，血糖对并发症的影响，不知道定期复查的重要性。
经过卫教后患者行为做出了改变：
1.运动方面：每天晚饭后走路30分钟。
2.血糖监测方面;出院前三天规律监测血糖。（后因为电话停机无法追踪。）
3.药物治疗方面：遵医嘱规律用药，熟练正确操作GLP-1注射方法，知道恩格列净服用的注意事项。
4.知道如何处理高/低血糖，血糖平稳，未出现过低血糖。
5.相关危险因子筛查：规律监测，定期复查。知道足部护理的重要性，并知道检查足部。
出院后血糖情况
卫教指导
病例汇报后，台湾老师给出了指导，首先老师肯定了卫教师做出的努力，使患者自我照护行为做出了改变，老师也提出了要求：希望在病例汇报中体现卫教师与患者沟通的过程，是如何同患者进行交流，如何一点一滴的去改变患者，最终达到行为改变的。这也是卫教师以后在服务患者中要注意的。
营养卫教
营养评估
体位测量
身高：172cm
体重：82kg
BMI : 27.71kg/㎡
腰围：90cm
与营养相关的身体检查
牙齿：正常
食欲：正常
胃肠道：正常
水肿：无
生化检查
膳食调查
饮食史
- 未接受过营养卫教
- 每日饮水约1000ml
- 最近一个月未饮酒，以前每月饮酒约4-5次，每次约6-7两
患者每天的饮水量为1000ml,最近一个月未饮酒，以前每个月饮酒4-5次，每次约6-7两。每天吃两餐，一般早餐吃1个馒头，炒菜和炖牛肉；晚餐吃1碗米饭，炒菜，炖肉等，油比较大。
实际与建议摄取量的对比
实际摄取热量为约1800kcal, 脂肪占42%，建议热量为每公斤体重26kcal,糖类占53%，蛋白质占17%，脂肪占30%。
营养诊断
卫教内容
- 每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、肉鱼豆蛋奶类，大豆坚果类等食物，建议至少每隔一天有奶或奶制品的摄入，或者用豆浆替代；
- 如何吃水果，提醒患者尽量避免进餐后立刻吃水果，否则会使血糖水平更高；
- 避免空腹饮酒；
- 推荐烹调方法：炖、清蒸、烩、凉拌、煮等，优点：营养成分损失少，不增加脂肪，容易消化吸收；
- 饮食和药物的配合的重要性，睡前可适量增加水果，避免夜间低血糖；
- 充足的水分对人体的益处。
饮食计划（与患者讨论）
卫教指导
台湾老师针对患者的具体情况，给予了很多指导：如用药、低血糖等，应针对个人状况考虑患者生活习惯再给出患者具体的建议分量。
最后陆菊明教授做了总结：考虑病人比较年轻，有点超重，糖化血红蛋白也不高，生活方式干预：饮食、运动、用降低体重的药物比较合理;这个病例讨论也很有必要，SGLT2应用越来越多了，这类药给临床医生使用多了一个治疗手段，也给患者带来了益处，但是任何药物都要关注他可能的不良反应，这样才能把药应用好，也就是说用好处也要注意短处，这样也能给患者带来更多的好处。患者糖化血红蛋白不是太高，但是最近血糖高，可能糖化白蛋白高一些，所以应用胰岛素治疗很快血糖下来了。还有病人的微量尿蛋白尿液浓度只超过一点，但是用尿白蛋白和肌酐的比值没有超过，所以没有糖尿病肾病，肾小球滤过率也是没有降低的，没有肾脏方面的问题。
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