精神科是特殊的醫學分支，精神分裂症、雙相障礙等功能性精神障礙，康復治療的效果、疾病的預後不僅取決於藥物，與醫患關係的質量、大夫的執業理念、專業背景、臨床經驗、診療思維等因素都有密不可分的關係。

一、我們依據過去的經驗認識世界，但有的時候經驗也會出錯

無論是醫生還是患者，都是依據過去的經驗認識世界和解決問題的，過去的經驗無法消除，但是可以加以修正和補充，以不斷豐富我們對世界的認識。

一個人往往依據早期與外部世界的互動經驗，形成了對父母、自我、寵物、小夥伴的最初認識，據此做出自己與外部世界的下一步互動反應，並不斷為自己已有的經驗羅列支持性證據，以鞏固自己的經驗、看法、想法。

根據變異性越小越省力的原則，那些與已知經驗最接近的認識、思想、觀點是最容易被關注和接受的，那些煥然一新的看法、思想、觀點，則需要我們花費更多的時間、力氣接受它。同理，精神科醫生對精神病患者的認知固化以後，也會對患者今後的診療康復產生較大影響。

思維定勢現象在每個人身上都不同程度地存在著，認知的這種特性有利有弊。有利的地方在於可以幫助我們，藉助過去的經驗迅速瞭解事物和解決問題。提起工人立刻想到“著工服、戴工帽、滿手油汙”的形象，說到農民就是所謂的“泥腿子”，提到老闆眼前立刻浮起肚大、腰圓、脖子掛個金鍊子的“暴發戶”。

思維定勢的不利之處在於容易輕視事物的特殊性，用老眼光老經驗解決問題，經常失靈出錯。比如說，我們習慣於以貌取人，這在大多數時間是正確的，但是事情總有例外的時候，看似一個衣著不整的“農民工”，多數銷售員會看不上，然後他有可能做出用現金一舉買下十套房的驚人舉措，讓看走眼的人叫苦不迭。

同樣對於一個精神科醫生來說，他是根據書本知識、臨床既有經驗，形成對精神分裂症等精神疾病及患者的認知，並逐步在大腦中固化，成為一種自動化思維，有意識或無意識地指導著臨床實踐。這種思維程序簡化了工作過程，提升了效率，在考慮問題普遍性的同時，卻容易忽視問題的特殊性，不容易將患者的病情，放到特定的發展階段、發展任務、發展環境中具體考量，而發生片面的、甚至是錯誤的認識，有的時候誤診就這樣發生了，特別是以大夫主觀經驗為主要判斷依據的精神科，更需要注意。

二、什麼樣的診療思維，就會看見什麼樣的患者

遵循最省力原則是人之天性，醫生也習慣於用求同思維解決問題，懶於用求異思維來思考問題。醫學的求同思維，就是根據已有的醫學知識和臨床經驗，結合患者已知的臨床徵象，作出診斷和解決方案的思維方式；求異思維，則是指醫生從多種理論假設和可能性中尋找最確切答案的一種創造性思維方式，因為不夠省力，往往只有在遇到疑難問題時才會用到。

具體到精神科醫生，大多數人都會根據教材列舉的理論和患者的臨床症候，將患者歸類於某一種精神障礙，或是歸類到“精神分裂症”的某一亞型，然後為自己的歸類尋找支持性證據，患者是被動的，很容易被醫生“帶節奏”，表現出種種“分裂”的表現，而使大夫的判斷出現偏差。

在思維定勢的影響下，精神科大夫不容易透過時間緯度、空間環境、人生髮展任務等背景條件，去深刻理解患者症狀的特殊性，忽視症狀背後的心理動因。對問題的判斷往往容易出現機械、僵化、片面的傾向，重視了症狀，忽視了患者的感受，患者成了待修理的機器，能不影響診療的精準性和治療效果？

精神科醫生的診療思維與其專業背景、執業經驗、職業理念存在密切的關係。作為一個從業近三十年的精神科副主任醫師，我的執業理念發生了三次大的轉變。1991年入職精神科，1999取得精神科主治醫師，2002年取得人力資源經濟，2006年考取心理治療師，當時全考場只有兩個人考心理治療專業，還有一個人是我的同學，是我拉去的。2016年取得社會工作師。三十年的從業經歷，可以大體劃分為這三個階段，每一次執業理念的轉折都使我對精神分裂症等功能性精神障礙的認識發生一次大的變化。

第一階段為1991-2004年，以疾病為中心的精神病學思維階段。

主要從傳統精神病學的角度看待精神分裂症、雙相障礙等精神疾病。接診患者，看到的往往都是各種錯亂的精神症狀，有感知覺障礙，如幻聽、幻視、內臟性幻覺，有各種妄想內容，有思維聯想障礙和邏輯障礙，還有幼稚、愚蠢、不可理解的各種怪異行為。根據這些核心症狀、病程、對社會功能的損害程度，對照CCMD－II、III，作出對應的精神障礙診斷，根據診斷使用相應的藥物治療。緣於觀念固化和平均診療時間的限制，目前很大一部分大夫仍沿用這個模式，因為這種模式最省力最高效。

透過這種純精神病學的診療思維，看到的是一個個被精神分裂症、雙相障礙、抑鬱症等疾病痛苦折磨的精神病患者形象。

第二階段為2004-2015年，以患者為中心的心身醫學思維階段。

主要從生物-心理-社會醫學角度看待精神障礙，擺脫了過去的純精神病學思維，能夠從生物學基礎和社會學視角，來關注精神疾病，特別是精神分裂症、抑鬱症、雙相障礙、神經等這些功能性精神障礙。據此認為，精神分裂症、雙相障礙等精神疾病，是在遺傳的神經類型缺陷基礎上，受到社會環境中的急性高強度刺激，或是慢性持續弱刺激的疊加，超出了患者心理承受極限後，發生精神系統結構和功能崩潰，具體表現為一個人的心理主觀世界與外部客觀世界，出現無法區分、脫節、混亂、起伏異常的心理現象。

這種診療思維可以看到的是，一個本就脆弱的生命個體，在內在高要求和外在強刺激的雙重壓力下，出現精神崩潰的生命形象。

在治療方面不僅關注精神症狀的藥物治療，也著眼於患者心理環境的改善，提升患者對環境刺激的耐受水平，將生物學藥物治療與心理治療結合起來，來提升精神分裂症等精神疾病的康復水平。

第三階為2015-2020年，以人為中心的社會精神醫學階段。

這個階段跳出了純精神病學的視角，用發展任務、社會適應的人本主義理念看待精神分裂症、雙相障礙等疾病，並由此提出了“認識自我、愛自己、付出愛、收穫愛”的愛學三論新健康理念。

這種以人為本的視角，可以幫助我們看到精神分裂症、雙相障礙等重性精神病，是在先天遺傳缺陷的基礎上，患者受到家庭、學校、社會等環境因素的共同影響，沒能順利完成與其特定年齡階段相一致的發展任務後，比如安全感的形成、自我價值感和評價標準的建立、人格衝突部分的自我整合、人生“三觀”的塑造等，導致患者在進入新的成長階段，患者面臨親子互動、工作學習、人際交往、職業發展、戀愛婚姻等新的發展任務時，無法順利完成，出現互動失調綜合徵，受到內在焦慮恐懼和外在環境要求的雙重擠壓後，超出患者的心理承受極限後，出現嚴重的精神心理危機，直到精神全面崩潰。

這種以人為本的診療思維，有助於我們看到一個為完成發展任務、積極向上而艱難掙扎的鮮活的正面的生命形象，將精神障礙的康復，導向與所有人都會面臨的終身發展主題，更能為廣大患者和家長所接受。

治療方面，在重視藥物治療控制精神症狀的基礎上，增加心理行為功能訓練，來彌補歷史遺留的發展缺陷，著力於提升患者自我整合、耐挫力、社會互動與融合，建立合理的人生預期，提升患者社會適應能力，為患者後期的社會融合架設過渡的橋樑。

三、醫患互動的質量影響精神障礙的預後

精神科與內外科有本質的不同，醫患關係對精神分裂症等精神疾病後期治療的影響是很大的。患者治療依從性不高，既因患者對病情缺乏正確認識，也與醫患互動不良有一定關係。

一個能走進患者內心，聆聽患者心聲、得到患者信任的醫生，不僅有助於病情醫治，對後期維持治療、促進全面康復也有很大益處。有的患者看過幾個醫生後，“一看二問三開藥”的簡單工作方式，讓患者產生強烈的失望。

有的患者長途跋涉，有的患者排隊幾天，結果看病只花了幾分鐘，患者滿腹痛苦一句都沒來得及說完，診治過程就結束了，失望之情可想而知，對醫生會漸生失望之情。由於醫生每天接診數量大任務重，時間分配不過來，所以這種情況還將在很長一段時間內普遍存在。

無論患者病情處於可以自控狀態還是失控狀態，醫生都應將患者的人格和尊嚴放在首位，精神病患者的基本權利，無論在哪裡都應該得到基本保障。

在患者病情得到控制後，特別是自知力恢復以後，最好是能讓患者參與到綜合治療方案的商討與設計中來，讓醫生與患者結成治療同盟，為抗擊精神分裂症而共同努力。

在條件允許的情況下，醫生應耐心聽取患者的心聲、治療顧慮和期待，向患者宣教治療聯盟的重要性，反覆宣傳對待疾病治療的態度不同，患者的康復結果可能發生很大的不同，要向患者描繪康復的美好願景，認識積極治療的重要性，激發患者的自愈動力，幫助患者樹立戰勝精神分裂症的信心，通過多次反覆宣教，將早期、足量、系統、足療程、規範化的治療體系紮根於精神分裂症患者心中。

精神分裂症、雙相障礙等難治性精神疾病，需要大夫、患者和家庭的共同努力，單靠一方是很難取得理想成效的。

正確認識自我，構建合理目標，轉化為積極行動是社會適應的基礎，自我迷失是精神分裂症等精神障礙心理層面的病因，適應能力的提升是康復的關鍵，彌補和完成這些發展任務雖然艱難，但它是通向全面康復的必由之路。

落下的功課只有用心去補，才能重新搭上屬於自己的人生列車！

【接納自己、愛自己，才有能力付出愛，付出愛才會收穫更多的愛】心中有愛，溫暖世界。愛學三論【自愈力●心靈公社】寫給積極自救渴望陽光的人生！

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