精神科是特殊的医学分支，精神分裂症、双相障碍等功能性精神障碍，康复治疗的效果、疾病的预后不仅取决于药物，与医患关系的质量、大夫的执业理念、专业背景、临床经验、诊疗思维等因素都有密不可分的关系。

一、我们依据过去的经验认识世界，但有的时候经验也会出错

无论是医生还是患者，都是依据过去的经验认识世界和解决问题的，过去的经验无法消除，但是可以加以修正和补充，以不断丰富我们对世界的认识。

一个人往往依据早期与外部世界的互动经验，形成了对父母、自我、宠物、小伙伴的最初认识，据此做出自己与外部世界的下一步互动反应，并不断为自己已有的经验罗列支持性证据，以巩固自己的经验、看法、想法。

根据变异性越小越省力的原则，那些与已知经验最接近的认识、思想、观点是最容易被关注和接受的，那些焕然一新的看法、思想、观点，则需要我们花费更多的时间、力气接受它。同理，精神科医生对精神病患者的认知固化以后，也会对患者今后的诊疗康复产生较大影响。

思维定势现象在每个人身上都不同程度地存在着，认知的这种特性有利有弊。有利的地方在于可以帮助我们，借助过去的经验迅速了解事物和解决问题。提起工人立刻想到“着工服、戴工帽、满手油污”的形象，说到农民就是所谓的“泥腿子”，提到老板眼前立刻浮起肚大、腰圆、脖子挂个金链子的“暴发户”。

思维定势的不利之处在于容易轻视事物的特殊性，用老眼光老经验解决问题，经常失灵出错。比如说，我们习惯于以貌取人，这在大多数时间是正确的，但是事情总有例外的时候，看似一个衣着不整的“农民工”，多数销售员会看不上，然后他有可能做出用现金一举买下十套房的惊人举措，让看走眼的人叫苦不迭。

同样对于一个精神科医生来说，他是根据书本知识、临床既有经验，形成对精神分裂症等精神疾病及患者的认知，并逐步在大脑中固化，成为一种自动化思维，有意识或无意识地指导着临床实践。这种思维程序简化了工作过程，提升了效率，在考虑问题普遍性的同时，却容易忽视问题的特殊性，不容易将患者的病情，放到特定的发展阶段、发展任务、发展环境中具体考量，而发生片面的、甚至是错误的认识，有的时候误诊就这样发生了，特别是以大夫主观经验为主要判断依据的精神科，更需要注意。

二、什么样的诊疗思维，就会看见什么样的患者

遵循最省力原则是人之天性，医生也习惯于用求同思维解决问题，懒于用求异思维来思考问题。医学的求同思维，就是根据已有的医学知识和临床经验，结合患者已知的临床征象，作出诊断和解决方案的思维方式；求异思维，则是指医生从多种理论假设和可能性中寻找最确切答案的一种创造性思维方式，因为不够省力，往往只有在遇到疑难问题时才会用到。

具体到精神科医生，大多数人都会根据教材列举的理论和患者的临床症候，将患者归类于某一种精神障碍，或是归类到“精神分裂症”的某一亚型，然后为自己的归类寻找支持性证据，患者是被动的，很容易被医生“带节奏”，表现出种种“分裂”的表现，而使大夫的判断出现偏差。

在思维定势的影响下，精神科大夫不容易透过时间纬度、空间环境、人生发展任务等背景条件，去深刻理解患者症状的特殊性，忽视症状背后的心理动因。对问题的判断往往容易出现机械、僵化、片面的倾向，重视了症状，忽视了患者的感受，患者成了待修理的机器，能不影响诊疗的精准性和治疗效果？

精神科医生的诊疗思维与其专业背景、执业经验、职业理念存在密切的关系。作为一个从业近三十年的精神科副主任医师，我的执业理念发生了三次大的转变。1991年入职精神科，1999取得精神科主治医师，2002年取得人力资源经济，2006年考取心理治疗师，当时全考场只有两个人考心理治疗专业，还有一个人是我的同学，是我拉去的。2016年取得社会工作师。三十年的从业经历，可以大体划分为这三个阶段，每一次执业理念的转折都使我对精神分裂症等功能性精神障碍的认识发生一次大的变化。

第一阶段为1991-2004年，以疾病为中心的精神病学思维阶段。

主要从传统精神病学的角度看待精神分裂症、双相障碍等精神疾病。接诊患者，看到的往往都是各种错乱的精神症状，有感知觉障碍，如幻听、幻视、内脏性幻觉，有各种妄想内容，有思维联想障碍和逻辑障碍，还有幼稚、愚蠢、不可理解的各种怪异行为。根据这些核心症状、病程、对社会功能的损害程度，对照CCMD－II、III，作出对应的精神障碍诊断，根据诊断使用相应的药物治疗。缘于观念固化和平均诊疗时间的限制，目前很大一部分大夫仍沿用这个模式，因为这种模式最省力最高效。

透过这种纯精神病学的诊疗思维，看到的是一个个被精神分裂症、双相障碍、抑郁症等疾病痛苦折磨的精神病患者形象。

第二阶段为2004-2015年，以患者为中心的心身医学思维阶段。

主要从生物-心理-社会医学角度看待精神障碍，摆脱了过去的纯精神病学思维，能够从生物学基础和社会学视角，来关注精神疾病，特别是精神分裂症、抑郁症、双相障碍、神经等这些功能性精神障碍。据此认为，精神分裂症、双相障碍等精神疾病，是在遗传的神经类型缺陷基础上，受到社会环境中的急性高强度刺激，或是慢性持续弱刺激的叠加，超出了患者心理承受极限后，发生精神系统结构和功能崩溃，具体表现为一个人的心理主观世界与外部客观世界，出现无法区分、脱节、混乱、起伏异常的心理现象。

这种诊疗思维可以看到的是，一个本就脆弱的生命个体，在内在高要求和外在强刺激的双重压力下，出现精神崩溃的生命形象。

在治疗方面不仅关注精神症状的药物治疗，也着眼于患者心理环境的改善，提升患者对环境刺激的耐受水平，将生物学药物治疗与心理治疗结合起来，来提升精神分裂症等精神疾病的康复水平。

第三阶为2015-2020年，以人为中心的社会精神医学阶段。

这个阶段跳出了纯精神病学的视角，用发展任务、社会适应的人本主义理念看待精神分裂症、双相障碍等疾病，并由此提出了“认识自我、爱自己、付出爱、收获爱”的爱学三论新健康理念。

这种以人为本的视角，可以帮助我们看到精神分裂症、双相障碍等重性精神病，是在先天遗传缺陷的基础上，患者受到家庭、学校、社会等环境因素的共同影响，没能顺利完成与其特定年龄阶段相一致的发展任务后，比如安全感的形成、自我价值感和评价标准的建立、人格冲突部分的自我整合、人生“三观”的塑造等，导致患者在进入新的成长阶段，患者面临亲子互动、工作学习、人际交往、职业发展、恋爱婚姻等新的发展任务时，无法顺利完成，出现互动失调综合征，受到内在焦虑恐惧和外在环境要求的双重挤压后，超出患者的心理承受极限后，出现严重的精神心理危机，直到精神全面崩溃。

这种以人为本的诊疗思维，有助于我们看到一个为完成发展任务、积极向上而艰难挣扎的鲜活的正面的生命形象，将精神障碍的康复，导向与所有人都会面临的终身发展主题，更能为广大患者和家长所接受。

治疗方面，在重视药物治疗控制精神症状的基础上，增加心理行为功能训练，来弥补历史遗留的发展缺陷，着力于提升患者自我整合、耐挫力、社会互动与融合，建立合理的人生预期，提升患者社会适应能力，为患者后期的社会融合架设过渡的桥梁。

三、医患互动的质量影响精神障碍的预后

精神科与内外科有本质的不同，医患关系对精神分裂症等精神疾病后期治疗的影响是很大的。患者治疗依从性不高，既因患者对病情缺乏正确认识，也与医患互动不良有一定关系。

一个能走进患者内心，聆听患者心声、得到患者信任的医生，不仅有助于病情医治，对后期维持治疗、促进全面康复也有很大益处。有的患者看过几个医生后，“一看二问三开药”的简单工作方式，让患者产生强烈的失望。

有的患者长途跋涉，有的患者排队几天，结果看病只花了几分钟，患者满腹痛苦一句都没来得及说完，诊治过程就结束了，失望之情可想而知，对医生会渐生失望之情。由于医生每天接诊数量大任务重，时间分配不过来，所以这种情况还将在很长一段时间内普遍存在。

无论患者病情处于可以自控状态还是失控状态，医生都应将患者的人格和尊严放在首位，精神病患者的基本权利，无论在哪里都应该得到基本保障。

在患者病情得到控制后，特别是自知力恢复以后，最好是能让患者参与到综合治疗方案的商讨与设计中来，让医生与患者结成治疗同盟，为抗击精神分裂症而共同努力。

在条件允许的情况下，医生应耐心听取患者的心声、治疗顾虑和期待，向患者宣教治疗联盟的重要性，反复宣传对待疾病治疗的态度不同，患者的康复结果可能发生很大的不同，要向患者描绘康复的美好愿景，认识积极治疗的重要性，激发患者的自愈动力，帮助患者树立战胜精神分裂症的信心，通过多次反复宣教，将早期、足量、系统、足疗程、规范化的治疗体系扎根于精神分裂症患者心中。

精神分裂症、双相障碍等难治性精神疾病，需要大夫、患者和家庭的共同努力，单靠一方是很难取得理想成效的。

正确认识自我，构建合理目标，转化为积极行动是社会适应的基础，自我迷失是精神分裂症等精神障碍心理层面的病因，适应能力的提升是康复的关键，弥补和完成这些发展任务虽然艰难，但它是通向全面康复的必由之路。

落下的功课只有用心去补，才能重新搭上属于自己的人生列车！

【接纳自己、爱自己，才有能力付出爱，付出爱才会收获更多的爱】心中有爱，温暖世界。爱学三论【自愈力●心灵公社】写给积极自救渴望阳光的人生！

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