2020年2月上半月，意大利仅发现有3例2019年冠状病毒病-2019（COVID-19），所有3个病人近期都曾到过中国。2020年2月20日，在意大利北部的伦巴第地区（Lombardy），一名30多岁的男子被诊断出因SARS-CoV-2（严重的急性呼吸系统综合症-冠状病毒-2）引起的严重肺炎病例，该男子没有在国外接触史。在14天之内，在周边地区诊断出许多COVID-19病例，其中包括大量危重病人。根据病例数和疾病的发展时期·可以推断该病毒从一月开始就一直在人群中传播着。
在与伦巴第接壤的威尼托（Veneto）同时发现了另一群COVID-19患者。此后，在意大利确诊的病例数迅速增加，主要是在意大利北部，但是该国所有地区都有COVID-19的患者报告。意大利目前仅次于中国，是第二大COVID-19病例集中地，并且病死率很高。本位3回顾了意大利在COVID-19方面的经历，重点是死亡人数。
监视系统和总死亡率
在COVID-19爆发初期，意大利国立卫生研究院（ISS）启动了一个监视系统，以收集全国所有COVID-19患者的信息。有关COVID-19病例的数据均来自意大利的所有19个地区以及特伦托和博岑两个自治省（Trento and Bozen）。通过逆转录酶-聚合酶链反应（RT-PCR）测试确诊严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）的COVID-19病例。病死率定义为SARS-CoV-2呈阳性检测的死亡人数除以SARS-CoV-2阳性病例数。根据截至3月17日的数据，意大利人群中已确诊COVID-19的人群的总死亡率为7.2％（1625例死亡/ 22，512例病例）。该比率高于其他国家/地区，原因可能与3个因素有关。
病死率和人口年龄
意大利人口特征与其他国家不同。2019年，约23％的意大利人口年龄在65岁以上。COVID-19对年龄较大的患者更具致命性，因此意大利的年龄分布可能在一定程度上解释了意大利与其他国家相比更高的病死率。该表显示了意大利与中国的特定年龄段的死亡率。
意大利的总病死率（7.2％）大大高于中国（2.3％）。当按年龄组对数据进行分层时，意大利和中国的0-69岁年龄组的死亡率似乎非常相似，但是在70岁以上的人群中，尤其是在80岁以上的人群中，意大利的病死率较高。这种差异很难解释。这两个国家的病例分布有很大不同：年龄在70岁或以上的人占意大利病例的37.6％，而在中国仅占11.9％。另外，在意大利，相当多的病例发生在90岁以上的人群中（n = 687），该年龄段的病死率很高（22.7％）；中国未报告90岁或90岁以上人群的数据。此外，世卫组织-中国冠状病毒病2019年死亡率联合特派团的报告提供了中国55 ，924个实验室确诊病例中2，114例与COVID-19相关的死亡数据，该报告报告了80岁或以上的患者中的病死率与意大利样本中的比率相似（中国为21.9％，意大利为20.2％）。
因此，意大利相对于中国的总体年龄分布可能部分解释了意大利较高的平均病死率。
与COVID-19相关的死亡的定义
对于意大利高病死率的第二种可能的解释可能是在意大利如何识别与COVID-19相关的死亡。意大利的病死率统计基于将COVID-19相关的死亡定义为通过RT-PCR测试SARS-CoV-2呈阳性的患者中发生的死亡，而与可能导致死亡的先前已有的疾病无关。选择此方法是因为目前尚无清晰的COVID-19相关死亡定义标准。
选择以这种方式定义死于COVID-19的死亡可能导致对病死率的高估。在意大利死亡的355例COVID-19患者的子样本详细数据显示在这些患者中，平均年龄为79.5岁（SD，8.1），其中女性为601（30.0％）。在该样本中，缺血性心脏病患者117例（30％），糖尿病患者126例（35.5％），活动性癌症患者72例（20.3％），房颤患者87例（24.5％），痴呆患者24例（6.8％）， 34（9.6％）有中风病史。既往疾病的平均数量为2.7（标准差，1.6）。总体而言，只有3名患者（0.8％）没有疾病，有89名（25.1％）有一种疾病，有91名（25.6％）有2种疾病，有172名（48.5％）有3种或更多基础疾病。这些合并症的存在可能增加了独立于COVID-19感染的死亡风险。
到目前为止，现有国际报告中并未明确定义与COVID-19相关的死亡，对于与COVID-19相关的死亡定义，不同的定义可能解释了不同国家之间病死率的差异。为了更好地了解实际死亡原因，ISS正在审查在意大利死亡的所有RT-PCR结果均为阳性的患者的完整医疗记录。
测试策略
关于特定国家/地区病死率的差异的第三个可能解释是SARS-CoV-2 RT-PCR测试所使用的策略不同。在最初的广泛检测策略中，在流行病的非常早期阶段就对感染患者的症状和无症状接触进行了评估，意大利卫生部于2月25日发布了更严格的检测政策。该建议优先考虑对怀疑患有COVID-19且需要住院的更严重临床症状的患者进行检测。对于无症状的人或症状轻微的人，测试是有限的。这种测试策略产生了很高的阳性结果比例，即19.3％（阳性病例，截至2020年3月14日，在109， 170中已测试的21 ，157人），并且病死率显着增加，因为表现较少的患者不再对严重的临床疾病（因此死亡率较低）进行测试（病死率从2月24日的3.1％变为3月17日的7.2％）。这些病死率较低的较轻度病例因此不再计入分母中。
其他国家有不同的测试策略。例如，韩国采取了广泛测试SARS-CoV-2的策略。这可能导致鉴定出许多症状较轻或症状有限的个体，但与意大利相比病死率低得多（1.0％比7.2％），因为许多患有轻度疾病的患者在意大利就不计入分母（但韩国会计入分母）。
结论
总之，目前的数据表明，意大利确诊COVID-19感染的老年患者比例很高，而且意大利的老年人口可能部分解释了国家之间病例和病死率的差异。在意大利，COVID-19死亡主要发生在年龄较大的男性患者中，这些患者也有多种合并症。但是，这些数据是有限的，并且来自意大利记录的COVID-19病例的第一个月。此外，一些当前被感染的患者可能会在不久的将来死亡，这可能会改变病死率模式。
从研究的角度来看，测试政策的透明度是很必要的，并且在比较COVID-19病例时清楚地报告了用于计算病死率和受影响人群的年龄，性别和临床合并症的分母和不同国家和地区之间的病死率。最后，由于是新的疫情，因此需要来自多个国家/地区的持续监控，以透明，准确的方式报告患者特征和检测政策，以更好地了解COVID-19的全球流行病学。
注：死亡率（mortality）指在一段时间内死亡人数占总人口数的比例，而病死率（fatality）指在一段时间内死亡人数占所有病例数的比例。
Graziano Onder, MD, PhD1; Giovanni Rezza, MD2; Silvio Brusaferro, MD3
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683
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Corresponding Author: Graziano Onder, MD, PhD, Department of Cardiovascular, Endocrine-Metabolic Diseases and Aging, Istituto Superiore di Sanità, Via Giano della Bella, 34-0161 Roma, Italy ([email protected]).
Published Online: March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683
Conflict of Interest Disclosures: None reported.
Additional Contributions: We thank the following members of the COVID-19 Surveillance Group who were involved in the collection of data used in this report: Xanthi Andrianou, Antonino Bella, Stefania Bellino, Stefano Boros, Marco Canevelli, Maria Rita Castrucci, Alessandra Ciervo, Fortunato D'Ancona, Martina Del Manso, Chiara Donfrancesco, Massimo Fabiani, Antonietta Filia, Cinzia Lo Noce, Alberto Mateo Urdiales, Luigi Palmieri, Patrizio Pezzotti, Ornella Punzo, Valeria Raparelli, Flavia Riccardo, Maria Cristina Rota, Andrea Siddu, Paola Stefanelli, Brigid Unim, Nicola Vanacore.
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