來源：合理用藥百科/藥評中心/醫學界兒科頻道
是藥三分毒
案例介紹
患者，男，75歲。患慢性心力衰竭，長期服用地高辛（0.125 mg/日）和辛伐他汀（40 mg/日）。因出現發熱、咳嗽、咽喉腫痛，前去醫院就診，被診斷為上呼吸道感染。醫生開具：阿奇黴素片，每次0.5 g，每日一次；複方甘草片，每次4片，每日三次。萬萬沒料到的是，患者用藥3天后死亡。現在讓我們一起來找茬，看看什麼藥物因素引起了患者死亡。
服用阿奇黴素的四種死法
1.阿奇黴素和複方甘草片，引起致命心律失常
所有大環內酯類藥物，均有QT間期延長、心室顫動、尖端扭轉型室性心動過速等嚴重不良反應。當患者處於促心律失常狀態，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥患者不能使用。
複方甘草片的主要成分甘草甜素在體內水解成甘草次酸，具有鹽皮質激素樣作用，作用於腎遠曲小管引起鉀的流失，臨床中可以見到引發低血鉀的病例。
案例：
患者，女，61歲，因“上呼吸道感染”給予阿奇黴素0.5 g×5天靜滴，口服複方甘草片3片/次，用藥後出現竇性心動過緩、室顫，心電圖示竇性心律，心率波動於（44~55）次/分鐘，QT間期延長，QTc620~530 ms。停用兩藥後予對症治療，未再出現噁心、心律失常。
提醒：
當阿奇黴素與複方甘草片合用時應注意觀察心電圖QT間期的變化，適當補充鉀劑，防止出現不良反應。
2.阿奇黴素和辛伐他汀，引起急性肝壞死
辛伐他汀、阿託伐他汀由肝藥酶CYP3A4代謝，是CYP3A4酶底物，而阿奇黴素等大環內酯類為CYP3A4抑制劑，兩者合用發生相互作用，使他汀類藥物血漿濃度上升，可引起急性肝壞死。
案例：
患者，男，69歲，有冠心病和糖尿病史，長期口服辛伐他汀40 mg，每晚1次，肝腎功能各項指標均正常。因氣管炎服用阿奇黴素0.25 g每日1次，服用第5天患者出現全身乏力、噁心、嘔吐。查：丙氨酸氨基轉氨酶840.2 IU/L，谷氨酰轉移酶321.0 IU/L，鹼性磷酸酶406 IU/L，天門冬氨酸氨基轉移酶39 IU/L，被診斷為藥物性肝損害。
提醒：
當阿奇黴素與辛伐他汀合用時，必須控制辛伐他汀的日劑量在20 mg以內。
3.阿奇黴素，引起重症肌無力
大環內酯類抗生素（阿奇黴素、克拉黴素），與氨基糖甙類和喹諾酮類抗生素一樣，可以導致肌無力症狀的加劇，以至誘發危象的發生，故這些藥物在重症肌無力患者的治療中被視為慎用或者禁忌。
案例：
患者，女，68歲，既往患重症肌無力2年。因咳嗽、咳痰給予阿奇黴素0.5 g靜滴。當藥物靜滴後約2小時，患者於活動中出現四肢無力加重，胸悶，呼吸困難，咳嗽、咳痰無力，吞嚥困難。立即給予吸氧及新斯的明1 mg肌注後約20分鐘，呼吸困難、胸悶及咳嗽無力症狀緩解，恢復如前。第二日常規再次給予阿奇黴素0.5 g靜滴後，患者於靜滴中再次出現同樣症狀，肌注新斯的明後緩解。自第三日停用阿黴素後，一直無呼吸困難及咳嗽無力等症狀發生。
提醒：
阿奇黴素可加重重症肌無力患者病情或誘發新的症狀，重症肌無力患者慎用阿奇黴素！
4.阿奇黴素，引起地高辛中毒
地高辛屬強心苷類藥物，常用劑量為0.125~0.5 mg，每日一次。地高辛個體差異大，有效血藥濃度範圍窄（0.8~2.0 ng/ml）。腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時就可有中毒反應。
阿奇黴素屬大環內酯類抗生素，可清除腸道內滅活地高辛的菌群，可使地高辛血藥濃度升高而發生毒性反應。
提醒：
當地高辛與阿奇黴素聯用時，需要注意觀察心律，有條件時應監測地高辛血藥濃度。
“阿奇黴素+紅黴素+止咳藥”會給孩子帶來什麼？
1.每當遇到家長給孩子亂喂藥的情況，心裡就十分糾結
每當出門診時遇到家長給孩子亂喂藥時，看到孩子們那一張張天真無邪的臉，每一次我都要向家長們宣教一番，甚至不怕家長翻臉地把他們訓斥一番！可是總感覺收效甚微！
說實話我現在都不願意聽自己說話的聲音！以前覺得自己說話不慌不忙、彬彬有禮，還慈祥和藹，可近幾年聽到自己的聲音就覺得很不對勁，有的時候正在說著話，忽然一下子就發不出聲來。剛開始還以為是聲帶長了什麼東西，做了喉鏡才明白：說話太多，從而導致聲帶過鬆！建議今後儘量少說話，這樣才能保護聲帶！
2.可目前情況下，作為一名一線兒科大夫，我不能辦到！
1月10號上午來了一個很可愛的寶寶，女孩，1歲4個月，10公斤重，咳嗽6~7天。當時是由爸爸和奶奶領著來的，爸爸老實憨厚，奶奶更是慈祥淳樸，孩子一雙大眼睛甚是可愛，看樣子應該是從市郊過來的。
家長說，孩子晚上睡著了經常咳嗽，我問他們用過藥嗎？結果他們馬上告訴我：服用阿奇黴素7天，每日3次，每次一袋0.1 g。但是效果並不好，在服用阿奇黴素3天后，還同時服用了4天紅黴素，每天3次，每次一袋0.1 g，昨晚居然還同時服用“克咳”止咳。
看著這麼樸實的一家人，一下子我不能淡定啦！我立即問他們：“怎麼能這樣給孩子吃藥呢？”他們告訴我說是一名“Xxx”的一個老大夫讓他們這樣用的，據他們說，“Xxx”是一名退休的老大夫，自己還在開著診所。
一瞬間我不知道自己該如何作答！通過他們的神情和反應可以判斷（爸爸四十多歲，奶奶七十歲左右）他們說的是實情！我簡直要爆發啦！怎麼可以這樣給一歲多的寶寶用藥呢！豈有此理！
我好一陣子不能說話，經過強烈的剋制，我才建議他們以後再不要去那個地方看病了，“Xxx”根本不是兒科大夫（對於同行，這麼多年來我是第一次給家屬這樣的建議）！同時我也深知我們國家醫生層次的差別很大，我之所以這麼說完全是出於擔驚害怕！我真的很害怕！
3.那麼，這三種藥對孩子有何危害?
“克咳”的主要成分：麻黃、罌粟殼、甘草、苦杏仁、萊菔子、桔梗、石膏。
裡面含有罌粟殼，有鎮咳作用，但罌粟殼中含有嗎啡、可待因、罌粟鹼、蒂巴因、那可汀等生物鹼類物質。2017年，國家食品藥品監督管理總局就規定12歲以下兒童和哺乳期婦女禁用含有可待因的藥品。
阿奇黴素和紅黴素其實是同一類藥。阿奇黴素對革蘭陰性菌的抗菌活性較紅黴素強（其中對流感嗜血桿菌、淋病奈瑟球菌的抗菌作用較紅黴素強4~8倍；對卡他莫拉菌的抗菌作用較紅黴素強2~4倍），對肺炎支原體的作用是大環內酯類中最強者。
通常情況下，如果說阿奇黴素治療寶寶咳嗽都無效的話，那紅黴素效果就更不用說。
▎最關鍵的是：
阿奇黴素根本不能一天用3次！而且每次都是0.1 g！還連用7天！阿奇黴素在體內代謝的時間很長，能夠更長久地融入體內組織細胞，即使血液內藥物濃度較低時仍然會有一定量的分佈，一般而言，只有明確診斷為細菌感染的情況下，才有可能用到它。
即使這個寶寶每天只吃一次10 mg/kg，連用3天，阿奇黴素在體內也會停留7天以上。如果大家在瞭解了這個之後，一定會明白我的擔憂：這個寶寶可是每天3次0.1 g，還連用了7天！這還不包括一日3次的紅黴素和止咳藥！（兒童用法用量見註釋1）
其實我的擔憂還不止這些！一方面我擔心藥物會給孩子造成傷害；在給孩子仔細檢查後，也在思慮：孩子目前咳嗽雖未好轉，但也沒有對寶寶造成明顯的傷害，精神反應良好，也沒有嘔吐腹痛等胃腸道不適症狀，也無萎靡不振等全身反應……難道那些藥物也有問題？說實話，那一刻我在暗喜沒有給孩子造成進一步的傷害！
最後，看著兩位家長樸實無華的臉龐，感受到他們對於醫生的無比信賴，在經過一番內心掙扎後，我並沒有說藥物會給孩子造成進一步傷害的話語，擔心會引起他們的恐慌。
我讓他們停服了前述的所有藥物，多飲水，叮囑他們如果孩子有異常反應一定要隨時來診。
我不知道我的處理方法是否最妥當的，但我知道我不能在孩子無明顯異常的情況下給家長亂施壓力，造成不必要的恐慌。至於咳嗽，我給他們開了抗過敏藥物，讓寶寶每晚睡前服用半片（見註釋2），三天後若無效果，就要再來醫院。截止到今天已經一週了，但沒有看到他們再來，估計是痊癒了吧！
非常感謝，沒有讓孩子發生可怕的後續傷害！
註釋1：阿奇黴素用法用量（兒童）
- 兒童最好選用阿奇黴素顆粒劑或幹混懸劑。
▎一般感染
- 口服總劑量為30 mg/kg，可選擇三日給藥方案，或者選擇五日給藥方案。
- 三日給藥方案：一次10 mg/kg，一日1次，連續3日給藥；
- 五日給藥方案：第1日10 mg/kg，第2~5日，一次5 mg/kg，一日1次，連續5日給藥。
▎中耳炎、肺炎
- 第1日，一次10 mg/kg，一日一次，一日最大劑量500 mg；
- 第2~5日，一日5 mg/kg，一日一次，一日最大劑量250 mg。
▎咽炎、扁桃體炎
- 一日12 mg/kg，一日一次，連用5日。一日最大劑量500 mg。
註釋2：氯苯那敏的使用
▎2歲的孩子可以用氯苯那敏，但並不值得推廣。
國內資料：新生兒和早產兒不宜使用氯苯那敏；國外資料：不推薦6歲以下兒童使用氯苯那敏。氯苯那敏不可用於下呼吸道感染和哮喘發作的患者（因可使痰液變稠而加重疾病）。
參考文獻：
[1]張明坤.阿奇黴素加複方甘草片致惡性室性心律失常一例[J].內蒙古醫學雜誌，2013,45（5）：636
[2]劉俊伏.辛伐他汀與阿奇黴素合用致嚴重肝損害1例[J].現代中西醫結合雜誌，2010，19（9）：1130
[3]趙月霞.阿奇黴素致重症肌無力危象死亡1例[J].黑龍江醫藥，2010，23（5）：774
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