甘南藏族自治州
城鄉居民基本醫療保險州級統籌
實施方案
根據省醫療保障局、省財政廳、國家稅務總局甘肅省稅務局《關於印發甘肅省城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》（甘醫保發〔2019〕46號）精神，結合甘南實際，制定本方案。
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大精神，健全完善城鄉居民基本醫療保險州級統籌，增強基金共濟支撐能力,推進全民醫療保障制度體系高效運行,建立更加公平、更可持續的醫療保障體系,更好地保障城鄉居民基本醫療需求，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
二、基本原則
甘南州城鄉居民基本醫療保險州級統籌的管理和運行遵循以下原則：
（一）堅持制度統一、公平普惠、綜合保障；
（二）堅持個人繳費與政府補助相結合；
（三）堅持以收定支、收支平衡、可持續發展；
（四）堅持預算管理、責任明確的管理機制。
三、統籌政策
城鄉居民基本醫療保險實行州級統籌。州級統籌是指以自治州行政區為統籌單位,建立覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”為基礎的城鄉居民基本醫療保險制度。以保障城鄉居民基本醫療保險基金的共濟性和支付能力，提升保障水平。
（一）統一覆蓋範圍。城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險,有困難的可參加城鄉居民基本醫療保險。
1.具有甘南州戶籍的常住城鄉居民，包括中小學校、中等職業學校、特殊教育學校在冊學生、托幼機構在園幼兒(不含戶籍未轉已在高校參保的大學生);
2.在甘南的全日制本（專）科、中專在校學生；
3.具有州內戶籍的新生兒；
4.在轄區內取得當地居住證，但未在原籍參保的城鄉居民（包括新生兒）。
（二）統一籌資政策。城鄉居民基本醫療保險堅持多渠道籌資的方針,實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。
1.繳費方式。城鄉居民在居住地鄉鎮、街道、村委會、社區、學校按照稅務部門有關要求辦理繳費。
州內大中專學校的學生以學校為單位以身份證參保登記。高中以下學生和嬰幼兒在戶籍所在地辦理參保登記，新生兒在6個月內，憑戶口或者出生醫學證明到當地社區、村委會辦理參保登記。以上人員辦理參保登記後，按照當年個人繳費額依據稅務部門規定渠道實施繳費。
2.繳費資助。政府對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困供養人員和孤兒等特殊困難人員，實行繳費資助。
3.繳費時間。城鄉居民基本醫療保險繳費實行年預繳制，當年繳費次年享受待遇。當年7月1日至12月31日完成參保繳費，次年1月1日至12月31日享受醫療保險待遇。國家和省上有政策規定延長繳費期限的，按照規定執行。
（三）統一保障待遇。城鄉居民基本醫療保險參保人員看病就醫發生的政策範圍內費用,基本醫療保險基金按政策規定予以支付。城鄉居民基本醫療保險待遇包括參保居民普通門診費用、門診慢特疾病費用、住院就診所發生的政策範圍內醫療費用。
1.普通門診費用報銷。普通門診每人每年支付限額為100元，參保人員應當在縣、鄉、社區和村衛生室就近就診，報銷比例統一為80%，年度限額不結轉。普通門診實行零起付線，當日門診不設限額。
2.門診慢特病費用報銷。門診慢特病由縣市醫療保障部門組織專家確認。門診慢特病實行按病種付費,在相應病種年度報銷限額內，參保人員發生的政策範圍內醫療費用按70%比例報銷。門診慢特病病種及分類，暫按照省醫改辦《關於印發甘肅省城鄉居民基本醫療保險門診慢特病特殊疾病病種的通知》（甘醫改辦發[2017]8號）規定執行，國家及省上出臺新規定的，執行新的規定。
3.住院醫療費用的確定。根據基金承受能力和醫療機構級別,合理確定政策範圍內住院醫療費用起付標準、報銷比例和最高支付限額。起付標準以下和最高支付限額以上部分由個人承擔；起付標準以上、最高支付限額以下的政策範圍內費用,由基本醫療保險基金和參保患者按比例承擔。
（1）普通住院報銷政策。所有參保人員在不同級別的定點醫療機構住院，均設立起付線。住院就診產生的政策範圍內醫療費用，在統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下部分，按照以下政策執行：省內三級醫療機構起付線2000元，報銷比例60%；州內二甲醫療機構起付線600元、報銷比例70%；州內二乙醫療機構起付線500元、報銷比例75%；州內一級醫療機構起付線200元、報銷比例85%。參保患者跨統籌區在二級醫療機構就診，經參保地備案後執行州內二級醫療機構相應級別標準，直接結算。
參保人員在一個參保年度內多次住院，從第二次住院起，起付標準降低50%，不再依次遞減。
（2）普通住院最高支付限額。 參保人員政策範圍內住院費用年度最高支付限額為10萬元。
（3）列入公益項目的報銷政策。財政專項經費支持的公共衛生項目，應當先執行專項補助政策，剩餘部分政策範圍內醫療費用按照城鄉居民基本醫療保險按規定給予支付。國家免費治療項目，不納入城鄉居民基本醫療保險基金支付範圍。
（4）新生兒報銷政策。新生兒父母一方在我州參加了城鎮職工或城鄉居民基本醫療保險的，自出生之日起，六個月內辦理參保登記，並繳納出生當年和次年個人醫療保險費後，從出生之日起，享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
新生兒出生後六個月內夭折的，所產生的政策範圍內費用，按照政策隨父母參保情況予以報銷。
（5）意外傷害住院報銷政策。參保人員在生產生活中發生的無第三方責任的意外傷害，經村委會、社區、鄉鎮街道有效證明，救急、見義勇為等公益行為負傷需公安派出所出具證明，納入城鄉居民醫療保險報銷範圍。因執行救災、救援、救急等公益行為而負傷的，納入基本醫療保險報銷範圍，醫保基金按規定支付。無第三方傷害的醫療費用報銷可視當地情況，委託商業保險公司承辦。
（6）中(藏)醫藥報銷政策。各級定點醫療機構起付標準執行普通住院標準。使用中成藥、中藥飲片等、利用中(藏)醫藥適宜技術、中(藏)醫診療項目、地產中(藏)藥材及其驗方處方治療常見病多發病費用，在同級醫療機構政策範圍內住院費用報銷比例基礎上提高5%。
（7）支持分級診療政策。推進支付方式改革，參照分級診療病種，完善按病種付費方式，按原州、縣、鄉單病種定額比例75%、80%、85%報銷。參保人員屬於分級診療的，各級醫療機構按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的原則，嚴格執行分級診療政策。未按規定辦理轉診，自行越級就醫的，州內按照定額標準的50%報銷，州外一律按照定額標準的45%報銷。
長期在外居住的可在參保地實施登記備案，按照就近、就地、同級醫療機構就診原則進行就診。備案後因特殊情況未能直接結算的，可由患者先行支付全額醫療費用，返回參保地按政策報銷。
（8）省內異地就醫報銷政策。符合省內異地就醫直接結算條件的參保人員，執行甘肅省醫療保障局、甘肅省財政廳《關於印發的通知》(甘醫保發[2019]53號)相關規定。
以上人員備案後在就醫地直接結算，不能直接結算的返回參保地按政策報銷。
縣市醫保部門要強化服務、簡化流程，對符合省內異地就醫直接結算條件人員備案登記，提供便捷高效的服務。定點醫療機構要實時傳送異地就醫人員信息至省級平臺。
參保人員未按規定辦理備案手續、自行前往異地就醫住院產生的費用，由個人全額結算，在參保地報銷時，其政策範圍內費用一律按照45%比例報銷。
參保人員因急診、急救、危重疾病或外出期間突發性疾病需要及時救治的，可就近住院治療，在住院後5日內，由患者家屬或者監護人向參保地醫保經辦機構備案，並在就醫地直接結算。未備案的，就醫住院產生的費用，由個人全額結算，再回參保地將政策範圍內醫療費用按照45%比例報銷。
（9）跨省異地就醫報銷政策。參保人員跨省異地就醫在參保地經辦機構備案或者轉診後，在就醫地直接結算。不能結算的，返回參保地報銷。具體政策為：三級醫療機構起付線3000元，報銷比例60%；二級醫療機構起付線1000元、報銷比例70%；一級醫療機構起付線500元、報銷比例85%。
未備案或轉診的，就醫住院產生的費用，由個人全額結算，返回參保地按照政策範圍內費用45%比例報銷。
（10）基本醫療保險基金不予支付的規定。參保人員自行在省內外非定點醫療機構就醫就診，住院產生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。
（11）建檔立卡貧困人口跨省異地就醫報銷政策。建檔立卡貧困人口跨省異地就醫，在辦理備案轉診手續後，在就異地直接結算，回參保地執行醫保扶貧省級財政提高5%優惠政策。
（12）住院床位費報銷政策。參保人員在省內外三級、二級、一級醫療機構就醫，普通床位費分別按照30元、25元、15元標準報銷。重症監護室等特殊病房按照30元報銷。省內外執行統一標準。
（四）統一醫療保障目錄。城鄉居民基本醫療保險執行全省統一的醫保目錄。
（五）統一定點管理 。按照“誰定點、誰監管、誰負責”的屬地管理原則，縣市轄區內城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構，由縣市醫保部門嚴格規範認定，並報州醫療保障局統一核准備案，定點醫療機構實施動態准入退出制度。州醫療保障局制定統一的定點醫療機構管理辦法，指導全州監管工作。
1.強化定點服務協議管理。縣市醫療保障部門在清理規範定點醫療機構的基礎上，上報轄區內定點醫療機構名錄，州醫療保障局書面委託授權，縣市簽訂服務協議,按照服務協議內容和全州統一的定點醫療機構管理辦法，負責本縣市定點醫療機構醫療服務日常監管工作。年底，根據考核評價制度，由州醫保部門統一組織縣市醫保部門進行年度考核並結算費用。
2.州內協議互相認可。州內各級定點醫療機構，向全州參保人員服務，州內參保城鄉居民在州內各級定點醫療機構住院就診，縣市均予以互認。參保人員看病就醫實行首診、轉診制度，因病就醫應首先到居住地基層醫療機構就診,因病情需要,可按規定轉診就醫。
參保人員在州內各級定點醫療機構住院就醫，政策範圍內費用，基本醫療、大病保險、醫療救助一律在就醫地醫療機構一站式直接結算。就醫地醫療保障部門按照管轄權限實施審核，並按月與參保地醫療機構結算。
3.建立週轉金制度。實施定點醫療機構週轉金制度，以定點醫療機構上年度月平均發生的住院醫療費中統籌基金支付額為標準,每年3月底給定點醫療機構借支2個月的週轉金,簽訂借款協議,年底統一清算。
（六）統一基金管理。全州城鄉居民基本醫療保險基金實行州級統一管理，基金全部納入州級財政專戶。
1.實行基金統收統支。全州統一調度和使用城鄉居民基本醫療保險基金。州醫療保障部門和財政部門建立健全統一的基金收支預算管理制度,完善州、縣市基金收支管理規程、結算規程、業務流程。縣市設立基金支出戶，用於結算支付。縣、市稅務部門徵繳的城鄉居民個人繳費由稅務部門組織按時繳入州級國庫。
2.加強基金預決算管理。強化預算管理和預算執行力。堅持不編制赤字預算的原則，按照基金累計結餘可支付4-6個月的合理水平要求，編制全州統一的城鄉居民基本醫療保險基金預算。基金徵收機構、財政部門、醫療保障部門嚴格按照上級批准的基金預算和規定程序執行,不得隨意調整預算目標。州級主管部門建立統一的績效考評機制,強化預算執行情況的跟蹤和分析,確保基金正常運行。
3.建立責任分擔機制。建立健全責任分擔機制，明確基金收支缺口分擔責任。對基金收支形成的缺口,按照事權、財權和激勵約束原則,依據基金預算,分析基金缺口成因,綜合考慮縣市經濟發展狀況、人口結構、發病率,合理劃分州、縣市兩級政府的工作責任，實施責任分擔。
4.參保城鄉居民有下列情形之一的，發生的醫療費用城鄉居民基本醫療保險基金不予支付：
（一）非定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;
（二）自殺，自殘的（精神病除外）；
（三）鬥毆、酗酒、吸毒（服毒）等行為所致傷的；
（四）工傷、交通事故、群體性中毒事故、醫療事故等明確由第三方負擔的；
（五）出國（境）就醫的；
（六）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑑定、不育（孕）症、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；
（七）突發性疾病流行和自然災害等不可抗拒因素造成的大範圍急、危、重病人的搶救；
（八）按有關規定不予報銷的其他情形。
5.完善目標考核機制。建立健全工作目標考核機制，進一步強化縣市責任。通過工作目標激勵約束機制,按照參保擴面、基金徵繳、政策執行、費用控制、基金安全等內容，制定州級統籌工作考核獎懲辦法,將各項指標納入目標責任考核序列,落實基金終端支付監管責任。
四、工作職責
州醫療保障、財政、稅務、審計等部門要積極配合，共同做好城鄉居民基本醫療保險州級統籌工作。
（一）醫療保障部門的主要職責。城鄉居民基本醫療保險州級統籌明確劃分了部門和層級職責，州、縣市醫療保障局及各相關部門都要遵循各自承擔的職責，協調配合，統籌推進城鄉居民基本醫療保險州級統籌。
1.州醫療保障部門職責。負責建立和完善統一的基本醫療保險籌資標準、待遇水平、基金支付範圍等政策，統一核准轄區內基本醫療保險定點醫療機構，委託授權縣市醫療保障部門簽訂服務協議,進行考核管理;與同級財政部門編制審核全州基金預算;考核全州基本醫療保險工作責任目標完成情況;健全統一規範的經辦業務流程,確定州、縣市經辦機構崗位職責;檢查縣市基本醫療保險繳費標準執行、基金徵繳及按政策規定支付待遇情況;制定統一的醫療費用結算辦法和結算標準;負責編制全州統計報表、會計報表和年度決算報表;管理和監督全州基本醫療保險基金,完善內控制度，接受審計行政監督。
2.縣市醫療保障部門的職責。負責本縣市城鄉居民基本醫療保險擴面、參保登記、繳費標準執行、待遇支付工作;負責轄區內兩定醫藥機構費用審核結算的日常管理服務工作;受理審核結算本縣市參保人員異地就醫醫療費用;負責編制本縣市統計報表、會計報表和年度決算報表;負責本縣市醫療保障平臺維護工作。
（二）財政部門的主要職責。負責管理納入財政專戶的基本醫療保險基金;會同同級醫療保障部門審核本級基本醫療保險年度預算;複核醫療保障部門使用基本醫療保險基金申請並及時撥付，監督檢查醫療保險基金收支情況。
（三）稅務部門的主要職責。承擔轄區內城鄉居民基本醫療保險費徵繳,完善費用徵繳機制，及時將徵繳的城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分繳存州級國庫。
（四）審計部門主要職責。負責轄區內城鄉居民醫療保險基金的審計監督工作。
（五）衛生健康部門主要職責。負責各級醫療機構建設，規範醫療機構診療行為，合理制定分級診療政策。指導各級定點醫療機構建立健全醫保管理服務部門，確定醫療機構有專人分管醫保工作，配備專職管理人員，做好“一站式”結報窗口的設置和人員、設備配備，積極配合醫保部門做好醫保服務管理工作，為參保人員提供優質高效的醫療結算服務。
（六）扶貧部門主要職責。負責維護好大數據平臺人員信息和建檔立卡貧困人口信息對接。
（七）基層機構的主要職責。 鄉鎮、街道、社區、村委會負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的參保登記、基金徵繳和政策宣傳工作。
（八）承擔大病保險的保險公司主要職責。承擔大病保險的保險公司要在結算後次月5日前向醫保機構報送結算情況和分析報告。
五、方案實施
方案涉及的相關政策由州醫療保障局、州財政局、州稅務局按照職責權限負責解釋。
本方案從2019年7月31日起執行。
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