经导管主动脉瓣置换术（TAVR）适用于有外科手术禁忌的主动脉瓣狭窄的患者，已经在中高危瓣膜性心脏病患者中显示出很好的效果，且近来应用范围更加广泛。
美国中部时间3月29日，在第69届美国心脏病学会科学年会/2020年世界心脏病学大会（ACC.20/WCC Virtual）的ACC/NEJM LBCT II专场公布了5项有关TAVR的研究，评估了TAVR在重度主动脉瓣狭窄患者、手术低危患者和高龄重度主动脉狭窄患者中的有效性和安全性，探索了综合风险评估模型在预估TAVR术后风险中的应用及TAVI术后的抗栓治疗。
01
PARTNER 3试验2年随访结果：TAVR与SAVR在低危人群中是等效的
PARTNER 3研究是一项前瞻性、多中心、随机对照研究，入选了1000例STS＜2%的低危主动脉瓣狭窄患者，1:1分配到TAVR组（应用SAPIEN 3球囊扩张式瓣膜）及外科主动脉瓣置换术（SAVR）组，对比其安全性及有效性，并随访长达10年。主要终点是全因死亡、卒中和再住院的复合事件。
该研究在去年已公布了随访1年时的结果，显示TAVR组的主要终点事件发生率显著低于SAVR组（8.5％ vs 15.1％；非劣效P<0.001和优势P=0.001）。在生活质量评估（KCCQ评分）方面，与手术组相比，TAVR组也存在显著获益。
图1 主要终点
今年ACC大会上公布的2年随访结果表明，TAVR组主要终点发生率低于SAVR组（11.5% vs 17.4%）。但针对次要终点的分析发现，两组的死亡率（2.4％ vs 3.2％）和卒中发生率（2.4％ vs 3.6％）没有显著差异，TAVR组仅在再住院率方面表现出优势差异（8.5％ vs 12.5％）。但TAVR组瓣膜血栓形成的发生率显著高于SAVR组（2.7% vs 0.7%）。
由于年轻且低危的患者预期寿命更长，长期结局对该对人群尤为重要。因此，研究人员将会继续随访患者至10年。
02
TAVR在重度二叶式主动脉瓣狭窄患者中显示出良好的安全性
一项多中心、前瞻性研究评估了TAVR在外科低危的二叶式主动脉瓣狭窄患者中的安全性和有效性。这项研究纳入了美国25个中心的150例患者，平均年龄为70.3±5.5岁，平均胸心外科学会风险评分（STS评分）为1.4±0.6％，73.3％的患者为NYHA I/II级。采用Evolut R瓣膜 （23,26,29,34 mm）及Evolut PRO 瓣膜（23,26,29 mm）进行治疗。主要安全性终点为30天全因死亡及致残性卒中，主要有效性终点为器械成功率。
主要安全性终点，术后30天全因死亡及致残性卒中的发生率为1.3％。主要有效性终点，器械成功率达95.3%，这表明主要并发症、瓣膜不适或需要其他手术的发生率较低。绝大多数（99.3％）患者顺利完成手术，96％的患者瓣膜定位正确，100％的患者出现轻度或无主动脉瓣反流。
图2 随访30天结果
此外，研究还发现84.6％的Sievers 0型瓣膜伴有微量或无主动脉瓣反流，其余患者仅有轻度的主动脉瓣反流。这意味着自膨胀瓣膜TAVR术在低危二叶式主动脉瓣狭窄患者中是一种可行且安全的手术，且对1型和0型二叶瓣患者均有效。该项研究已取得了较好的早期结果，研究人员还将在10年内继续随访患者的预后，以评估TAVR植入瓣膜的长期疗效。
03
UK TAVI试验：TAVI在高龄重度主动脉瓣狭窄患者中的风险更高
与PARTNER 3试验相对，英国真实世界研究UK TAVI试验旨在评估与SAVR相比，经导管主动脉瓣置入术（TAVI）在高龄重度主动脉瓣狭窄患者中的临床有效性。
UK TAVI试验是一项多中心、开放标签、平行分组、非劣效性随机对照试验。该试验招募了913例70岁或以上的手术风险较高的重度主动脉瓣狭窄患者，随机分配接受TAVI或SAVR治疗。主要终点是1年内的全因死亡率。次要终点包括卒中、再次手术干预、出血、血管并发症、起搏器植入、肾脏替代治疗和心肌梗死等。
经过1年随访后发现，TAVI组的全因死亡率为4.6％，SAVR组为6.6％，这一差异达到了该研究规定的非劣效性阈值。但两组之间心血管死亡率（2.8% vs 3.3%）、卒中发生率（5.0% vs 2.9%）无明显差异。
图3 主要终点
但是，TAVI组患者的血管并发症发生率明显更高（4.8% vs 1.3％），也更有可能植入起搏器（12.2％ vs 6.6％），发生轻度主动脉瓣关闭不全的风险更高（38.3％ vs 11.7％），中度反流的发生率也较高（2.3％ vs 0.6％），可能会对长期预后产生不利影响。另一方面，TAVI组严重出血并发症发生率显著低于SAVR组（6.3％ vs 17.1％），并且平均住院时间更短，术后第6周的心功能和生活质量改善更明显。但两组在1年时的心功能和生活质量改善情况无明显差异。
研究人员认为，该结果仅反映了相对较短时间的随访结局，不除外长期随访结果可能会表现出显著的差异。因此，他们计划至少随访持续五年。
04
STS/ACC TVT注册研究结果：TAVR术后的风险预测模型并未达到预期
宾夕法尼亚大学医院心外科医生团队创建了一个复合终点风险模型分析30天死亡率和严重并发症，以此来评估不同医院间行TAVR治疗临床转归所存在的差异。除死亡率外，该风险模型还纳入4种围手术期并发症，包括：卒中，严重的致命或致残性出血，III期急性肾损伤和中、重度瓣周漏。风险模型种并发症的选择和排序取决于其与1年死亡率和患者生活质量的相关性。
研究人员纳入了2015年至2017年期间，美国胸科医师学会/美国心脏病学会（STS/ACC）经导管瓣膜病治疗（TVT）注册中心的54,217例症状性主动脉狭窄患者。结果发现，不同医院TAVR的治疗效果存在显著差异：在8%的医院中观察到优于预期的结果；在80%的医院观察中得到与预期相符的结果；而11%的医院观察结果不如预期。此外，有11%的医院TAVR术后的临床转归不及其他医院，30天死亡率、卒中、严重的致命或致残性出血率、急性肾损伤和中重度瓣周漏发生率高于预期。
研究结果提示，复合终点风险模型可以预估TAVR手术治疗效果，但不同医院TAVR手术患者临床转归存在显著差异。但该风险模型可以辅助提供决策参考。
05 TAVI术后单独使用OAC进行抗栓治疗更安全
TAVI术后的最佳抗栓治疗方案目前仍不明确。POPular TAVI是一项随机对照、开放标签的试验，旨在评估TAVI后单独使用抗凝药物或使用抗血小板药物的抗凝作用。长期接受口服抗凝药物（OAC）治疗且接受TAVI治疗的患者，1：1随机分配接受OAC单药治疗或OAC联合3个月氯吡格雷治疗。主要结局是12个月时所有出血和非操作相关出血。两个次要终点，一是临床获益终点，包括心血管死亡、非操作相关出血、卒中或心肌梗死复合终点；另一个是有效性终点，包括心血管死亡、缺血性卒中或心肌梗死复合终点。随访时间为术后30天、6个月、12个月。
研究最终纳入了313例患者，其中OAC单药治疗组157例，氯吡格雷联合OAC 治疗组156例。结果显示，OAC单药治疗组和联合治疗组分别有34例（21.7％）和54例（34.6％）发生出血（HR，0.63；95％CI: 0.43-0.90；P=0.01）；非操作相关出血分别发生在34例患者（21.7％）和53例患者（34.0％）中（HR, 0.64；95％CI: 0.44-0.92；P=0.02）。大多数出血发生在第一个月，而且是轻微的。
图5 随访12个月时出血和非手术相关出血情况
次要临床获益终点分别发生在49例（31.2％）和71例患者（45.5％）中（绝对差异，-14.3%；95％CI: -25.0~-3.6；非劣效性P<0.001，优越性P=0.005）；次要有效性终点分别发生在21例（13.4％）和27例患者（17.3％）中（绝对差异，-3.9%；95％CI: -11.9~4.0；非劣效性，P<0.001）。心血管疾病死亡率（13[8.3％] vs 20[12.8％]）、卒中（9[5.7％] vs 9[5.8％]）或心肌梗死（1[0.6％] vs 1 [0.6％]）无显著差异。
结果表明，对于有OAC长期适应证且接受TAVI的患者，不加用氯吡格雷，OAC单药治疗的出血率更低，同时不增加血栓事件。但研究者认为，这项研究的发现仅适用于房颤患者。研究人员正在另一组研究中评估无房颤患者的抗血小板治疗效果。
参考文献：
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11. Nicole Napoli. Antiplatelet Drugs Increase Risk for TAVR Patients with Atrial Fibrillation: Taking oral anticoagulants alone reduces bleeding without raising risk of dangerous clots. ACC.20/WCC media center. March 29, 2020.
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