本文发表于华西都市报2019-05-10，并同期发表于“松山医学在线”微信公众号
事件回放：
张大爷66岁 ，近半月胃部以下直到腹部持续有胀满、隐痛之感，由于常有肠炎、消化功能不良就没在意。一月后腹部开始胀痛，某医院的外科做了腹腔CT，发现腹腔有数个包块、腹腔有不少淋巴结肿大，包块最大的约4厘米×3厘米。考虑包块有可能是肿瘤，由于无法判断其性质而需要手术探查，部分或者全部取出包块进行病理活检，确定属于良性还是恶性的包块。腹腔手术时，切除了包块及其周围较大部分的组织，同时新发现脾脏似乎也有异常病变浸犯，于是一并把脾脏也切除了，最终的病理结果为“恶性淋巴瘤”。此时，腋窝、腹股沟等处也发现了淋巴结肿大，说明淋巴瘤转移了，手术切除无法根除所有的淋巴瘤，随即开始联合化疗，两个疗程后身体受重创，发生贫血、血小板减少，遂中止化疗。
松山医话：
1、手术的短板
手术是肿瘤治疗的常规手段，直接切除肿瘤简单实用，从而实现肿瘤的根治。病情、病位复杂时，手术会有困难：其一，手术前肿瘤已经转移，导致仅能解决单一、局限性肿瘤的手术无能为力。要么切除主要病变，要么扩大切除区域，而转移性肿瘤将成为复发的根源。其二，肿瘤与周围组织粘连、融合导致其边界模糊，手术的方法只能扩大切除范围。当肿瘤发生于重要脏器，能否完整切除肿瘤而不损伤脏器功能或将难度很大。其三，恶性程度高、侵袭性或危害性大、易复发的肿瘤，既使手术能够完全切除肿瘤病变，仍不排除有复发可能。手术毕竟是治标，没解决肿瘤的病因。其四，对深部肿瘤、重要脏器如肝肾有关的肿瘤，手术本身所具有的创伤性和风险性，难免给肿瘤周围组织器官带来手术相关的破坏或功能损害。
2、化疗的短板
化疗属全身性治疗，毒性与疗效是重要的两个方面。如果肿瘤包块较大或病变广泛时，标准化疗难以达到肿瘤的完全性根治，化疗结束时或仍有肿瘤的残留，需要继续、再次化疗。张大爷以手术切除了主要部分肿瘤，但未能根除的残余部分，只能采取联合化疗予以后续治疗，否则容易扩散的血液肿瘤终将复发、进展。
老年肿瘤的化疗有其特殊困难，体能状态和对毒性的耐受力决定了能否标准、连续地化疗，“难以耐受”或是老年肿瘤化疗的短板，而青壮年、儿童由于恢复力、耐受性更好则治疗前景占优。张大爷连续两个疗程后就发生贫血加重、血小板减少，即属骨髓功能受到创伤。此外，心肝肾或胃肠道等脏器功能也是化疗损伤的主要器官，如果有心脑血管病、肝肾功能不足、消化不良时，化疗的短板将更为突出。
3、综合性策略
肿瘤的治疗不外乎化疗、放疗、手术的选择，各有千秋却难以一锤定音，根据不同个体的肿瘤病情有时需要区别对待或者联合治疗。治疗张大爷的腹腔肿瘤要考虑三点：其一，腹腔包块巨大难以根治性切除，残留、扩散的肿瘤需要后续化疗予以继续打击，即化疗+手术的方式。其二，化疗属于全身性、损伤性治疗，老年人的剂量制定需要摸索适当的减量方案以增加耐受性。其三，明确淋巴瘤的危险分层和疾病进展的分期对于化疗方案的制定、调整和长期生存意义重大。其四，老年人体能较弱，连续治疗的耐受性差别很大，保护免疫功能、维持体能状态是治疗的前提。其五，中医药扶正补虚对于放化疗及手术后体虚比如贫血和血小减少有改善，虽不能直接打击肿瘤但免疫调节、改善骨髓可实现与瘤共存、提高生存质量。
（华西都市报第41期2019-05-10原文）
刘松山
閱讀更多 松山醫話 的文章
