曾經有一個朋友，因為體檢的時候發現有肝炎問題，為了能夠買保險，當保險銷售員在進行健康告知環節的時候，他可以把這個異常指標隱瞞起來，沒有跟營銷員溝通。當然，購買的售後保險順利通過，可是一年後，同樣因為肝炎問題住院了，這一次住院，他花了整整兩萬，醫保報銷後還有8000元要自費。當他聯繫自己的保險營銷員的時候，營銷員說這個不能報銷，因為涉及既往鄭問題，公司拒賠了。
那為什麼明明沒有告訴保險公司自己有肝炎問題，保險公司會知道呢？
保險公司為了瞭解到所理賠客戶的真實情況，會有一個專門的部門來詳細調查理賠的案件，這個部門就是核保核賠部門。
核保核賠：顧名思義，就是對投保的客戶資料進行審核以及對需要理賠的客戶案件進行調查審核。
下面我們就詳細介紹什麼是保險的調查？保險公司都採用哪些調查手段進行理賠案件的調查取證呢？
保險調查
首先，我們先聊一聊保險的調查，相對於保險銷售而言，保險調查對於很多人來說是是一份神秘又神秘的工作，他們就好像偵探一樣，能夠查出客戶騙保的各種蛛絲馬跡。
所以調查工作，同事也是保險公司風控的一個非常重要的環節，是保險公司核保核賠的眼睛和鼻子。他們承載為保險公司蒐集有利的證據，維護保險市場健康發展的這樣的一個非常重要的職責。
既然調查工作如此重要，那麼從事調查工作的調查員需要哪些基本素質呢？
我主要歸納一下幾個方面。
一：擁有高情商
二：具備高的心理素質
三：具有良好的品質
四：具有極強的觀察能力。
為什麼調查崗位需要工作人員具備這些素質？
我們需要先了解的是調查員在調查保險理賠案件的時候，不是簡單機械去詢問客戶或者醫療機構客戶既往的檢查記錄，如果上來就問體檢機構被保險人的既往住院情況，那麼很容易被醫院送“飛機票”，為什麼會這樣呢？
這時候很多人會問，《保險法》不是約定醫院有配合保險公司調查的義務嗎？
這句話是沒有錯的，《保險法》也是這麼說的，但是保險公司它不是公檢法，而自負盈虧的商業機構。所以雖然《保險法》有約定，醫院要配合保險公司調查，但是在實際操作當中，並不是所有的醫院都願意去配合保險公公司調查客戶的既往症病史的。
因此就需要各家保險公司的調查員在調查取證的過程當中和各家醫院進行人際關係的維護，並且在他們不配合調查的時候，要懂得如何進退，能獲得自己想要的證據。
這些基本素質，如果調查員不具備的話，很可能在從事調查這項工作的時候面臨比較大的阻力。
調查人員在面對被調查的客戶時更是如此，本身凡是涉及保險調查的賠案，幾乎全部都是被拒賠的案件，或者說是衝著拒賠去的，因此在與客戶接觸的過程當中，經常會碰到客戶失控或者不配合保險公司調查的情況。
那麼這個時候調查人員要是不會察言觀色，很可能就會有人身危險。尤其是在農村，有的調查員，克呢就是因為一個調查案件就回不來，被扣押了，這種情況也是我們在工作當中經常碰到的。
一個案件是不是需要啟動調查程序？需要的是一個調查理由。
調查啟動的因素主要分為兩種：
（1）主要是出於理賠管理的需要
採用數據指標，大範圍涵蓋某類風險案件，並且對這部分的案件進行理賠調查。這些是以保單金額賠付的頻次，賠付率等數據作為是否需要啟動調查的因素。
（2）從案件本身的實際風險來確定是否需要啟動保險調查
如果說以保險理賠案件本身風險來啟動調查的因素。
我們一般可以分為以下幾種：
1，案件要素：主要包括出現的時間，地點，人物，原因，過程，結果等等。
舉個例子，客戶A發生保險事故，如果他申請保險理賠，那麼保險公司在受理理賠申請的時候，一定會對出險時間，抵擋，人物，原因，過程，結果有個基本瞭解，這樣才有利於保險公司對整個理賠案件初步判斷。並且對這些案件進行初步分析後，如果發現疑點，保險公司就會啟動調查程序。
2除外責任
如果從理賠案件本身沒有發現太多的問題，那麼就應該從除外責任方面進行排除相關的疑問。
我們在舉個例子，有些理賠案件的發生完全符合第一條案件要素重大所有設定，也就是說發生保險事故真實有效，但合同約定的除外責任，被保險人所發生的保險事故是否涉及，是需要調查人員去排查的，因此一一進行除外責任的排除還是很有必要。
如果沒有證據排除某種除外責任，或者邏輯上無法排除某種除外責任，那就要調查員去調查。
3投保動作
從投保人的動作，來追尋投保人的投保冬季，一般是被保險人反覆出險或者出現大案件以後進行，可能此時整個案件的初審都沒有發現任何疑點。也許整個保險事故本身是真實的，這個時候從投保人的投保動機來追尋是否存在道德風險就很有必要了。
追尋投保動機，尋訪業務員或者核保人，瞭解投保人是否存在主動投保，急切投保超過自身經濟實力的大額投保或者同時在多家公司投保等等情形。
我們舉個例子，正常情況下，投保人給被保說險人購買保險的保費，總的支出都是在自己經濟承受能力放可控範圍之內，但是如果超過這個範圍，就說明客戶可能有不良居心，也就是說他騙保的動機也許已經形成。
4索賠的資料
所謂索賠的材料是最常見的啟動理賠調查的因素，他包括的信息比較廣，索賠資料是不是齊全，是不是真實，是不是可以相互印證？是不是存在邏輯關係等等，都是需要我們去仔細辨別的。此類安吉，是最容易從索賠資料裡發現問題的。
任何一點，如果沒有合理的解釋或者提供更進一步的證明，就需要進行待查。
5索賠的動作
索賠的動作往往是反映索賠人的某些動機，如果故意延遲報案，找各種藉口拖延或者阻礙理賠人員的查勘，急切的索賠，對理賠過程輕易的表現一般的憤怒，延遲遞交索賠材料，反覆催促賠付，主動在理賠金額上做出巨大的讓步等等這些所謂的是動作，很可能就隱藏著所謂的不良意圖。
理賠的時候比較著急獲得理賠款，表現的非常的焦慮。有的客戶，為了獲得理賠快速的進行，會對很多理賠金額呢做出比較大的這種讓步。
更典型的是商務剛送的理賠件，他就想要在下午獲得理賠款。在這個過程當中，可能會不斷的趣打投訴電話或者急切的催促理賠人員有限去處理他的案子。甚至於有的人，更誇張可能會去大鬧。過了一天，就回去保險公司的職場大鬧。
這個時候，就需要保險公司調查人員引起高度的警覺，很有可能投保對象有不良意圖。
6調查人員的第六感
憑感覺做出的判斷，沒有辦法做成經驗進行傳承。但是對經驗豐富的理賠人員來說，因為平時工作積累了大量的經驗，第六感往往也是最準確的。因此第六感也成為調查人員啟動調查的一個因素。
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