重疾定義迎來大修訂！
3月31日，中國保險行業協會（下稱“保險業協會”）發佈《重大疾病保險的疾病定義使用規範修訂版（徵求意見稿）》（下稱“規範修訂版”），並於近期向行業開展徵求意見工作。
總結起來，最新重疾定義主要有四大變化：
★將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍。
★擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。
★甲狀腺未剔除，根據疾病嚴重程度進行分級，並按照輕重程度進行分級理賠。
《國際金融報》記者在與行業人士交談中瞭解到，重疾險疾病定義的修訂，不管對險企還是消費者，都將是一大福音。比如，將甲狀腺按照輕重程度分級理賠，可在一定程度上降低重疾險賠付率，很大可能會使行業重疾險保費下降，消費者將直接受益，險企設計產品也將更靈活。
再比如，規範修訂版中明確提到，同款產品中，不得出現保障範圍高度重疊的疾病，且新增疾病發病率如果極低，需要在名稱中註明。行業人士認為，“有了這個規定，消費者在面對數百種疾病無法區分，又不知道是否必須的時候，就有了一個標準。”
科學測算+國際比較
為何要對重疾險定義進行修訂？
據瞭解，2007年，保險業協會與中國醫師協會聯合發佈現行規範，對於促進重大疾病保險快速發展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到重要作用。但隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷髮展和革新，現行規範中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，因此需要加以修訂和完善。
就市面上現有的重疾險產品來說，重疾險保障疾病分輕、中、重，還可多次給付。重疾險疾病種類也動輒80種、甚至100種以上。
保險業協會有關負責人介紹稱，此次重疾定義修訂主要運用大數據分析等科技手段，結合人工驗證審核，對行業約2900款重疾產品、超過3億條相關承保理賠數據進行了多維度精細化測算分析，對保險事故原因、病種分型、惡性腫瘤分期等進行了分類統計，並參考《中國衛生健康統計年鑑》等權威數據源，建立了保險業首個重大疾病評估模型，對疾病的“重大”程度進行科學量化分析。
同時開展了國際比較，廣泛借鑑國際保險市場經驗。收集超過20個國家和地區保險市場的重大疾病定義標準，重點選擇了英國、韓國等代表市場，對現行規範中的疾病定義進行詳細的對比分析。還建立了行業聯動工作機制，加強內部調研，綜合行業經驗和醫學權威標準，形成規範修訂版初稿，並通過行業內論證。此外，組織了11家三甲醫院多學科醫學專家學者，先後召開3輪醫學專家論證會，確保符合醫學最新實踐，今年1月，規範修訂版通過了醫學專家評審。
重大疾病擴展至31種
上述有關負責人指出，截至目前，本次重疾定義修訂的成果包括三個方面：
一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風後遺症3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。
該負責人表示，通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬於重症疾病，但目前診療費用較低、預後良好的疾病明確為輕症疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕症疾病制定明確的行業標準，規範市場行為。
二是增加病種數量，適度擴展保障範圍。基於重大疾病評估模型，量化評估重大程度，並結合定義規範性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，並適度擴展保障範圍。
其中，3種新增的重度疾病類型包括嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。3種新增的輕度疾病則為上述3種核心疾病對應的3種輕度疾病，即輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風後遺症。
三是擴展疾病定義範圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術4種疾病的保障範圍，完善優化了嚴重慢性腎臟病等疾病定義。
未剔除甲狀腺癌
此次修訂並未剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，並按照輕重程度進行分級賠付。
根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。如對惡性腫瘤，引入了世界衛生組織WHO的惡性腫瘤形態學標準ICD-O-3，並根據美國癌症聯合會（AJCC）最新版TNM分期系統，以及國家衛健委下發的惡性腫瘤診療規範，結合疾病生存率、醫療費用等測算分析研究，將惡性腫瘤按照嚴重和輕度進行了分級。
在現行規範中屬於除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了規範修訂版輕度惡性腫瘤，如包括黑色素細胞瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚癌、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。
“從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。”上述有關負責人說。
最大程度減少理賠爭議
根據最新醫學實踐，規範修訂版放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。
規範修訂版還儘可能採用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。如對惡性腫瘤分級，現行規範僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規範，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。
規範修訂版在描述上也更加規範統一。如在人體損傷標準相關內容上，對現行規範中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對於重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。
本次徵求意見將先行對保險業內進行意見徵求，並根據反饋意見進行完善。在完成行業意見徵求後，將聯合相關機構，面向全社會公開徵求意見。
接下來，還將根據業內外反饋意見進一步完善規範修訂版內容，做好規範修訂版的最終評審、發佈和實施相關工作，並建立和完善重疾定義規範的長效工作機制。
本文源自國際金融報
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