透過由政策推動帶得火熱的DRGs市場，我們嘗試來推演一下這場博弈登場將帶來哪些挑戰……
文 | 周嫘
DRGs終於從半溫半火式的沉潭多年中噴薄而出，在強權醫保管控背景下迎來了新的火爆。DRGs迎來了一輪鼎盛之勢。一邊是醫保支付方式全面推進DRGs改革的高歌猛進，一邊是DRGs推進進程與醫院業務實際之間、信息之間的溝壑，但無論如何，醫保支付和醫院的新一輪利益博弈拉開序幕。透過由政策推動帶得火熱的DRGs市場，我們嘗試來推演一下這場博弈登場將帶來哪些挑戰：
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全面推進DRGs支付的理想未來
平衡醫保—醫院—患者之間三方利益，實現醫保資金基本可控，醫院實現大醫院治大病獲得更高的支付權，小醫院治小病獲得低的支付權但數量基數大，患者實現，大病花大錢，小病花小錢，從而保障基本利益。一片祥和，橋歸橋、路歸路、溪水入河、河入大海、歲月靜好的模樣。
2
不是那麼美好的現實
按DRGs付費的起始點即是醫保資金穿底，為了有效保障資金安全而納入的新的支付工具。DRG稱之為按疾病診斷相關分組，即根據病人年齡、性別、住院天數、主要診斷、病症、手術處置、疾病嚴重程度及合併症、併發症等因素，將臨床特徵與醫療資源消耗相近的病人分入同一組，以組為單位打包確定價格，收費、醫保支付標準。
以這個基本原理為出發點，不討論病人入組分組的技術問題，目前市場上通行的分組器已經N種，每種都有數據支撐和分組邏輯，這個問題不是醫院層面上討論的問題，那麼，從醫院視角出發將面臨的挑戰的難點是？
1、最大的挑戰：即是醫院業務層面的核心問題，醫療行為與醫療文書的統一性問題。而這個問題不僅僅是有沒有上信息化的問題。其核心在於：病歷能否客觀、忠實反應醫療全過程。
對於醫院來說，病歷質量的管理，就不再是用陳舊的病歷分級的管理方法來進行病歷質量評價了，而是必須要建立“每一出院病人都能對應到一份完整無缺的病歷”。這只是萬里長征的非常重要的第一步。
2、病種和定價付費之間的愛恨情仇背後的深層次的“文化屬性”問題：
在推行打包付費之前，我們國家一直在推進單病種付費，從單病種付費的執行和臨床反饋來看，一直都是公說公有理，婆說婆有理，但通常是臨床醫療費用逼近病種定價或超過病種定價。由於單病種付費只是涉及到一部分病種，同期還並行著項目付費及總額預付等，總對收入的影響並不大，所以關注度一直不夠。
單病種付費的熱潮隨著DRG的火熱再一波掀起，有些地方，醫保發現DRGs執行起來複雜程度高，於是就先推進單病種付費，把單病種付費推紮實了再往下推進DRGs。
首先，醫保中心推進病種定價表，醫保中心與醫院按定價的70%結算，30%結餘歸醫院。
這對於醫院的挑戰則是，如何基於病種定價進行倒推，建立院內的病種路徑，最理想的方法是地方在推出病種定價表時，同時公佈相關病種路徑。基於路徑，對於診斷的規範性、支持診斷的關鍵要素項目、診斷後的治療、用藥、手術術式、耗材的選擇等等都有效規範清楚。如此，方可有效解決“行政管理與臨床專業”因信息不對等帶來的管理扯皮問題。
恰恰，最難的難點不是如何建立臨床路徑這類規則的問題，而是管理者對於規則的態度和敬畏心的深層次的“文化屬性”問題，通常，我們往往是個人意志的決定性因素和其權力位置相關。個人主觀經驗高於規則和無視規則的現象是個通病。因此，建立規則、守住規則、完善規則、敬畏規則——這是看不見摸不見但能感覺得到的最難難點。
3、按“病種付費”邏輯打通，路徑制度落實後的醫院變局
假設，按病種付費的邏輯執行層面上打通後，醫院院內管理就可以基於不斷的路徑優化，真正意義上的完善診療的質量與效率之間的平衡，從而推進臨床質量的深層次改善。
以常見的手術病人為例，術前的診斷支持將從效率上改變，先住院上床，再安排檢查之類的術前待床問題就可以解決，而支撐診斷的檢查項目、手術涉及到的耗材、手術時間的安排等等都可建立可視的關鍵點，逐步優化。
以常見的內科病人為例，雖然說，多診斷是目前內科類病人的常見現象，因為基層醫院內科病人趨於老年慢性病病人，多病併發是常態，那麼，抓住主要診斷，控制急性期，病情穩定以後基於診斷的出院標準出院，隨之，隨訪和居家病床管理跟進服務。以此為基礎，30日重複入院的指標進行監控，則可以有效管控內科病人在院內轉來轉去和重複入院的問題。
1）手術類的住院病人轉速隨之提升從而釋放出來更多的病床。內科診療建立基於主診斷為要素的診療流程和標準同樣可以追蹤並有效的縮短病人在床時間，釋放出相應的內科病床。
2）病床的空置率問題將是對於新院區和院長們的心理和財務上的多重挑戰，其實，空置的病床雖然從短時間來說帶來固定資產方面的資源浪費問題，但這並非主要的核心問題，空置的病床帶來的價值將是有效降低人力成本和臨床管理費用，從而騰出資源，進行資源的重新優化配置。基於管理應對的是：我們在重新評估臨床價值時將可建立單床成本的管理視角，從而實現單床成本效率的優化。
3）診斷的標準化水平提升後，基於診斷能力的支撐要件就浮出水面，如何提高收治病人的含金量，其中真正值得下功夫的將是含金量病種的選擇。這類病種通常表現為：難度相對高相伴風險適中或自費病種（後面專門說自費），支撐診斷的平臺學科的建設就變得重要起來，如果醫院想參與腫瘤病種的收治的話，病理學的發展就突顯其重要價值。病理學科的基礎、前沿發展的投資價值變得重要。基於區域內的高發腫瘤類病種，對應相應的病理亞專業組的推進，支撐學科的向前發展。
4）自費病種、自費病人、自費項目的開展，將成為醫院新興的運營項目，很少再有人想著開展什麼項目就入醫保了，或者用醫保項目來套自費項目了。除了管控手段的加強以外，錢在自己兜還是在“醫保婆婆”兜的道理不說就清楚得很。然則，自費過度將成為醫療監管的重要問題。
5）套高診斷（或高標化病歷）的問題，這個問題不是新問題，在醫院一邊要追求創收，而一邊要檢查病歷質量的時代就經常出現根據檢查編診斷的現象，所以，套高診斷這問題是歷久彌並且將持續存在的問題，多發於內科，不敢保證醫院一定會不包庇。而隨之而來的則的檢查和管理的難度加大，監管難度也變得更復雜一些。
6）假設一切都按照設計的邏輯往前運行，醫院也按規則出牌，按病種支付的邏輯正常往前高效推進，那麼，醫院可得30%左右的病種節餘毛利，那麼，醫院將迎來的是超過10%的賬面虧損（還不包括整體收入規模下降後所引發的費用成本率上升的問題）。目前，各醫院常見的人力成本是40%，管理費用率20%；各醫院的財務報表上的虧損並不能反應真正的捉襟見肘，通過賬期調整，調控現金流能提高資金的使用效率，以減少資金壓力，這不是新鮮事。但迎面而來將是真正的財務虧損，於是，有目標的進行醫院資源重構、重組變得緊迫起來。不管是主動還是被動，公立醫院的床位資源被擠佔出來將是躲不掉的。而如何用好公立醫院的資源，進行多產業重組，或非醫療服務的深層次開發、甚至，如何提高患者粘性，提高獲客能力等等，這些都將變得現實，這些在我原來的公眾號裡多次討論，不再贅述。
綜上，醫院如何正視醫保壓力，先行主動變革，並且把按病種付費從管控壓力轉為運營引導，這樣會更從容得多，在未來改革上反而能贏得戰略調整時間，實現運營模式改革的破冰。
3
趙斌提出的“死亡螺旋”
引入新支付方式的初期（混亂期），由於醫療機構不瞭解規則，應對策略就是大規模搶奪病人，搶佔市場，出現結算分值的單價下降，強烈抵制改革的情況。在經過最初的適應期後，大部分醫院在瞭解規則後，開始調整策略，高等級醫院選擇危重病人（被動或主動），次級醫院開始收治更多的年輕病人，顯示出分級診療的效果，大家都獲益的情況。但是，如果這一時間不做好管理，沒有有效控制各個醫療機構的輕病住院等衝點等行為，則會導致分會單位逐步下滑，導致和病種（組）實際支付價格的下降。最後，隨著各個病種實際支付價格的不斷下降，所有醫院不得不進入衝點狀態，大量收治輕病人，通過各種方式進行診斷升級、規避監督等方式，最終導致各病組實際支付價格的進一步下降，最終引發這一支付方式的崩潰和解體。這一問題尤其需要關注，制度雖好，如無法有效管理，反而是一種毒藥。
趙斌作為一個學者的理性、嚴謹讓我敬佩。如果醫保中心所轄支付醫院的主體為多法人，那麼這一現象發生的難度隨之加大，用好“囚徒困境”的方法，很容易破解非利益共同體的各鬆散主體醫院一致行為。但如果通過某醫保中心所轄支付的醫院為達成利益共同體的多個醫共體醫院，而這些醫院能實現一致行為的話，那麼，由此帶來的管理難度、監督難度隨之上升，利益一致帶來的行動一致的壞處是，當新的支付方式所帶來的醫院內部管理難度加大，管理者向內管理執行力不夠時，那麼一致向外衝擊政策將成為一種大概率的必然行為。
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重提“服務人次法”的設計邏輯
2009年初創，2010-2012年打磨並嘗試落地的“服務人次法”的績效邏輯是，從收入減支出的視角上跳出看來醫院的績效分配為前提，把視角放在病人身上，首先定義的是：每出院一個病人做為一個績效的核算點，數據依據是病歷，要求每出一個病人即科室做到完整輸出一份病歷，無病歷不核算。
其次，把病種的難易度作為臨床醫療價值的體現，而非關注職稱，因此，病種的診斷標準化就提出，如果要進行病種的評價，則前提必須有一個標準的診斷，再次，把手術分級、是否危重、是否搶救、病人年齡等等做為影響大夫護士的工作強度，於是，手術分級的規範性，搶救等要素必須記錄完整，同時還需要能實現關聯證實和證偽，以實現記錄的準確性。從而綜合下來形成“1+權重+因子”每患者的底層評價框架用以評價每一個出院患者的價值。今天看來當初堅持的可貴价值，很是欣慰！一路走來雖不易，但我們仍然沒有放棄最初的理想！時至今日，我仍記得初創時討論時反覆強調的“我們要鼓勵大夫忠實記錄醫療全過程”，“輸出一份完整病歷是大夫的法定義務”等等這些原則。並且，從初創初期，我們的定位就是為有一天“全面推進DRG付費”當好的墊腳石，我仍然感謝當年和我站在一起的初創團隊的夥伴們，也仍然堅定的相信，我們在推動醫院進入DRG付費的強制政策時，能幫醫院快速領先一步，贏得在戰略轉型的時間。
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流程，規則，仍然是未來醫院管理之重要挑戰。落到臨床治理，其最基礎的流程和規則就是“病種路徑”，如果有100個病種，則應該有100個路徑。落到行政部門，則是管理流程、管理路徑、考核規則；改革過程中，即要強調有執行力的人的標杆示範作用，又要做到把“流程、規則”形成後的去“人”化或叫去“私心”化，建立一套機制從而不斷優化流程，規則。
DRG的到來將全面終結以收入、以規模定英雄的時代，反而，慢慢的醫院規模發展將逐漸迴歸理性，醫院向內的管理難度挑戰將越來越大，人力費用、管理費用及其他成本費用的高企也將讓醫院背上沉重的包袱。標準化病種管理、精確以病種運營的視角來運營專科，精減床位規模，提高床均產值，從規範流程到精減流程，戰略性提高技術能力，資源閒置到向外整合資源，財務報表可調賬空間越來越小等等這些深度變革會一點一點走來。
未來已來，我們將一如繼往當好醫院的參謀部，與大家一起前行！
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