一、膜性肾病定义与特点
膜性肾病（MN）是以肾小球基底膜（GBM）上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫增厚为特征的一组疾病，一般不伴有肾小球固有细胞增殖及局部炎症反应。
发病男女比例约为2：1，好发于成人，发病高峰为40-60岁。约70%患者表现为肾病综合征，其余的30%患者则表现为非肾病范围的蛋白尿。近年来，IMN发病率逐年上升，IMN患病率在各年龄段都呈上升趋势，在原发性肾小球疾病（PGN）中构成比明显增多。
在原发性肾小球疾病（PGN）中构成比明显增多IMN
IMN患病率在各年龄段都呈上升趋势
特发性膜性肾病有较高的自发缓解率，为了避免免疫抑制治疗带来不必要的损伤，目前国际公认的指南是根据危险分层来确定治疗方案的。
1、低危组：在6个月的观察期内，24小时尿蛋白持续低于4g/天且肌酐清除率稳定在正常范围。
对于低危患者，建议保守治疗（RAS阻断剂等非免疫治疗），且持续观察，而不是开始免疫抑制治疗。这些患者应该每三个月复查尿常规、24小时尿蛋白、血肌酐及白蛋白等，持续2年时间，再评估病情，决定治疗方案；
2、中危组：24小时尿蛋白在4-8g/天之间，持续6个月以上，肌酐清除率正常或者接近正常持续6-12个月以上。
①、治疗方案选择对于6个月的观察期内，患者尿蛋白持续不下降的患者，应该开始免疫抑制治疗，不应该持续观察。对于6个月观察期内，患者尿蛋白有下降，但是仍然在4g以上的，建议开始免疫抑制治疗，而不是继续观察 ；有些特殊的患者因为免疫抑制治疗的副作用，可以继续观察，而暂缓免疫抑制治疗；
②、如果开始免疫抑制治疗，建议首选以细胞毒药物（如环磷酰胺）为主的方案或者钙调酶抑制剂为主的方案（包括环孢素和FK506），两种治疗方案都联合糖皮质激素；而不建议糖皮质激素单药治疗或者其他治疗方案。对于是先选择细胞毒药物为主的方案还是钙调酶抑制剂为主的方案，目前没有定论，可以根据实际情况进行选择。比如，在年轻女性想要怀孕的患者可能首选钙调酶抑制剂为主的方案；
3、高危组：24小时尿蛋白在3个月内持续在8g/天以上，和（或）肌酐清除率下降（肾功能下降考虑为膜性肾病所致），或者在3个月的观察期内肌酐清除率下降（考虑为膜性肾病所致）；
①、对于高危组患者，应立即开始免疫抑制剂治疗，而不是继续观察；
②、对于因为血肌酐升高而被定义为高危组的患者，建议激素联合环磷酰胺的治疗方案；而不应该用钙调酶抑制剂或者其他治疗方案。但是对于需要避免细胞毒性药物的副作用（比如育龄期女性）时，可以使用激素联合钙调酶抑制剂的治疗方案；
③、对于其他高危的患者（尿蛋白很高但是肾功能稳定的患者），建议细胞毒药物为主的治疗方案或者环孢素为主的治疗方案。
④、对于eGFR低于30ml/min/1.73 m2持续3个月以上的患者，不建议免疫抑制治疗，因为目前未发现有明确好处。
从上述膜性肾病的治疗方案可以看出，单用激素不建议用于膜性肾病的治疗，单用激素不能促进膜性肾病的缓解。
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