這個冬天突如其來的疫情，牽動著每個人的心，在全國人民齊心協力下，防控工作已經取得令世人矚目的進展，新增確診及死亡病例均降至個位數。春已至，疫必散，雖然抗疫還未徹底結束，但我們翹首以盼的全面勝利已然在望，人們的生活和工作慢慢步入正軌。疫情給孕婦帶來了很大影響，尤其是有特殊情況如存在糖尿病者。研究發現，糖尿病患者不僅肺炎發生風險增加，而且肺炎風險隨著HbA1c水平的升高而顯著增加[1]，高血糖水平還與糖尿病合併感染患者的死亡率增加密切相關[2]。因此，在疫情期間，快速有效地將血糖控制在理想範圍內可以更好地應對新型冠狀病毒肺炎的挑戰。
對於糖尿病孕婦來說，控制好血糖是保證母嬰健康結局的關鍵之一，而良好的血糖監測是其中的重要一環。隨著CGM技術的日益成熟，其不僅可以提供連續、全面、可靠的全天血糖信息，而且能夠了解血糖波動的規律和趨勢，發現不易被傳統監測方法所探測的高血糖和低血糖，快速安全地降低血糖。在評估血糖波動及發現低血糖方面，CGM獨具優勢，逐漸得到醫患認可。此外，CGM是通過監測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平，從根本上減少了血液暴露風險。那麼，CGM在孕期糖尿病血糖管理方面的表現如何？讓我們一起來看看。
孕期糖尿病發病率高，威脅母嬰健康
孕期糖尿病分為妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期顯性糖尿病和孕前糖尿病（PGDM）三種。其中，GDM佔孕期糖尿病的80%~90%[3]。根據國際糖尿病聯盟（IDF）數據，2013年全球20~49歲GDM發病率為14.2%[4]。隨著診斷標準的不斷更新，近年來我國GDM發病率逐年升高。按照IADPSG標準，2010~2012年全國13家醫院GDM發病率達17.5%[5]。而且，孕婦年齡越大，GDM發病率越高（圖1）[6]。
圖1. 孕婦年齡越大，GDM發病率越高
孕期糖尿病危害眾多。對於孕婦來說，短期可造成先兆子癇、早產、手術產、羊水過多、產後出血、感染等；長期可致再次妊娠時糖尿病風險明顯增加，代謝綜合徵及心血管疾病風險增加。對於子代來說，短期可使胎兒及新生兒發生呼吸窘迫綜合徵、黃疸、低鈣血癥、低血糖、血細胞增多，巨大兒引發肩難產、新生兒缺血缺氧性腦病、骨折甚至死亡等；長期可使子代發生肥胖、2型糖尿病等代謝相關疾病風險明顯增加[3]。但是，有研究發現，HbA1c下降1%就會顯著改善母嬰妊娠結局，使嬰兒先天異常發生風險下降30%[7]，胎兒和新生兒死亡發生風險下降38%[8]。
孕期糖尿病患者的血糖特點：血糖波動大
一項研究採用CGM系統評估GDM患者孕中晚期整體血糖波動情況發現，與血糖正常的妊娠人群相比，GDM患者以三餐後高血糖及餐後血糖波動為主，早餐血糖波動最為顯著（圖2）[9]。Pearson相關性分析發現，PGDM患者的血糖波動與β細胞功能下降相關[10]。一項迴歸分析研究納入既往2項RCT研究數據，T1DM患者89例，T2DM患者28例，採用CGM監測患者血糖參數，46%的患者分娩超胎齡兒（LGA）。結果發現，GDM患者血糖波動的具體時間與LGA有關，且不同妊娠階段存在差異[11]。
圖2. GDM患者餐後血糖波動幅度大
回顧性CGM用於孕期糖尿病血糖管理優勢顯著
目前，有多項臨床研究探討了CGM在孕期糖尿病患者中的應用，觀察血糖結局以及產婦和新生兒結局，均展現出CGM在其中的應用優勢，歸結為以下幾方面：
1
自我血糖監測（SMBG）的有效補充
臨床常見的血糖監測方法為SMBG，適合已診斷為糖尿病的孕婦。若行SMBG的患者出現下列情況之一，建議行CGM：①糖尿病合併妊娠，血糖控制不滿意的患者；②GDM需要胰島素治療，血糖波動大的患者、無法解釋的異常血糖等情況。因此，CGM是SMBG血糖監測的有效補充[12]。一項調查問卷研究表明，大部分孕期糖尿病受試者認為使用回顧性CGM是有效的且可以耐受[13]。
2
有助於發現低血糖
發現低血糖是孕期糖尿病治療的難點。低血糖是無合併症1型糖尿病患者妊娠時最常見的危險，重度低血糖發生率可高達40%[14]，而重度低血糖多發生於T1DM患者妊娠前半期。妊娠期間的重度低血糖對母親及胎兒均具有嚴重的不良影響[15]。因此，孕期血糖控制必須避免低血糖。孕期血糖<4.0 mmol/L為血糖偏低，需調整治療方案，血糖<3.0 mmol/L必須給予即刻處理[3]。Paramasivam SS等人的一項前瞻性、隨機對照、開放性試驗對接受胰島素治療的GDM女性評估發現，與常規產前護理相比，應用回顧性CGM系統iPro2監測有助於發現更多的GDM低血糖事件（圖3）[16]。
圖3. 回顧性CGM監測有助於發現GDM低血糖事件
3
更好地控制血糖
一項前瞻性、非盲、隨機對照試驗納入71例PGDM患者，隨機接受產前護理+CGM（n=38）或單獨產前護理（n=33），懷孕期間使用CGM作為教育工具，輔助臨床決策。結果發現，使用CGM監測控制血糖的PGDM患者獲得了更好的血糖控制，在36周後HbA1c下降0.6%[17]。在GDM患者中開展的研究也顯示出應用回顧性CGM能夠使HbA1c下降（圖4）[16]。CONCEPTT研究納入18~40歲接受胰島素強化治療至少12個月的妊娠（n=215）或計劃妊娠（n=110）的T1DM患者，隨機接受CGM或毛細血管葡萄糖監測，主要終點是HbA1c自基線至34周的變化。研究發現，對於T1DM合併妊娠患者，應用CGM可顯著降低HbA1c水平[18]。
圖4. 回顧性CGM能降低GDM患者HbA1c
4
改善產婦和新生兒結局
有研究發現，與標準產前護理相比，加用回顧性CGM可能改善PGDM患者的新生兒結局，減少新生兒初生體重，並降低巨大兒風險[17]。在CONCEPTT研究中，CGM組的T1DM孕婦分娩大於胎齡兒、新生兒低血糖需靜脈輸注葡萄糖、需新生兒高級護理>24h的比例均顯著下降（圖5）；隨機分配到CGM的受試者中，新生兒仍然住院比例隨出生後時間延遲而顯著下降，到第3周時住院例數為0，而對照組到第6周住院例數才為0[18]。
圖5. CONCEPTT研究：CGM改善健康終點
總結
全球孕期糖尿病患病率高，且我國孕期糖尿病有升高趨勢。高血糖危害嚴重，而良好的血糖控制有助於改善母嬰妊娠結局。孕期糖尿病的血糖管理包括降低高血糖、識別和減少低血糖、改善血糖波動，而CGM有助於全面血糖管理。作為SMBG血糖控制的有效補充手段，回顧性CGM用於孕期糖尿病的血糖管理不額外增加妊娠期體重，能夠發現低血糖事件，更好地控制血糖，降低HbA1c，進而改善產婦和新生兒結局。
參考文獻
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