这个冬天突如其来的疫情，牵动着每个人的心，在全国人民齐心协力下，防控工作已经取得令世人瞩目的进展，新增确诊及死亡病例均降至个位数。春已至，疫必散，虽然抗疫还未彻底结束，但我们翘首以盼的全面胜利已然在望，人们的生活和工作慢慢步入正轨。疫情给孕妇带来了很大影响，尤其是有特殊情况如存在糖尿病者。研究发现，糖尿病患者不仅肺炎发生风险增加，而且肺炎风险随着HbA1c水平的升高而显著增加[1]，高血糖水平还与糖尿病合并感染患者的死亡率增加密切相关[2]。因此，在疫情期间，快速有效地将血糖控制在理想范围内可以更好地应对新型冠状病毒肺炎的挑战。
对于糖尿病孕妇来说，控制好血糖是保证母婴健康结局的关键之一，而良好的血糖监测是其中的重要一环。随着CGM技术的日益成熟，其不仅可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，而且能够了解血糖波动的规律和趋势，发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖，快速安全地降低血糖。在评估血糖波动及发现低血糖方面，CGM独具优势，逐渐得到医患认可。此外，CGM是通过监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平，从根本上减少了血液暴露风险。那么，CGM在孕期糖尿病血糖管理方面的表现如何？让我们一起来看看。
孕期糖尿病发病率高，威胁母婴健康
孕期糖尿病分为妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病和孕前糖尿病（PGDM）三种。其中，GDM占孕期糖尿病的80%~90%[3]。根据国际糖尿病联盟（IDF）数据，2013年全球20~49岁GDM发病率为14.2%[4]。随着诊断标准的不断更新，近年来我国GDM发病率逐年升高。按照IADPSG标准，2010~2012年全国13家医院GDM发病率达17.5%[5]。而且，孕妇年龄越大，GDM发病率越高（图1）[6]。
图1. 孕妇年龄越大，GDM发病率越高
孕期糖尿病危害众多。对于孕妇来说，短期可造成先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等；长期可致再次妊娠时糖尿病风险明显增加，代谢综合征及心血管疾病风险增加。对于子代来说，短期可使胎儿及新生儿发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多，巨大儿引发肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等；长期可使子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加[3]。但是，有研究发现，HbA1c下降1%就会显著改善母婴妊娠结局，使婴儿先天异常发生风险下降30%[7]，胎儿和新生儿死亡发生风险下降38%[8]。
孕期糖尿病患者的血糖特点：血糖波动大
一项研究采用CGM系统评估GDM患者孕中晚期整体血糖波动情况发现，与血糖正常的妊娠人群相比，GDM患者以三餐后高血糖及餐后血糖波动为主，早餐血糖波动最为显著（图2）[9]。Pearson相关性分析发现，PGDM患者的血糖波动与β细胞功能下降相关[10]。一项回归分析研究纳入既往2项RCT研究数据，T1DM患者89例，T2DM患者28例，采用CGM监测患者血糖参数，46%的患者分娩超胎龄儿（LGA）。结果发现，GDM患者血糖波动的具体时间与LGA有关，且不同妊娠阶段存在差异[11]。
图2. GDM患者餐后血糖波动幅度大
回顾性CGM用于孕期糖尿病血糖管理优势显著
目前，有多项临床研究探讨了CGM在孕期糖尿病患者中的应用，观察血糖结局以及产妇和新生儿结局，均展现出CGM在其中的应用优势，归结为以下几方面：
1
自我血糖监测（SMBG）的有效补充
临床常见的血糖监测方法为SMBG，适合已诊断为糖尿病的孕妇。若行SMBG的患者出现下列情况之一，建议行CGM：①糖尿病合并妊娠，血糖控制不满意的患者；②GDM需要胰岛素治疗，血糖波动大的患者、无法解释的异常血糖等情况。因此，CGM是SMBG血糖监测的有效补充[12]。一项调查问卷研究表明，大部分孕期糖尿病受试者认为使用回顾性CGM是有效的且可以耐受[13]。
2
有助于发现低血糖
发现低血糖是孕期糖尿病治疗的难点。低血糖是无合并症1型糖尿病患者妊娠时最常见的危险，重度低血糖发生率可高达40%[14]，而重度低血糖多发生于T1DM患者妊娠前半期。妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响[15]。因此，孕期血糖控制必须避免低血糖。孕期血糖<4.0 mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0 mmol/L必须给予即刻处理[3]。Paramasivam SS等人的一项前瞻性、随机对照、开放性试验对接受胰岛素治疗的GDM女性评估发现，与常规产前护理相比，应用回顾性CGM系统iPro2监测有助于发现更多的GDM低血糖事件（图3）[16]。
图3. 回顾性CGM监测有助于发现GDM低血糖事件
3
更好地控制血糖
一项前瞻性、非盲、随机对照试验纳入71例PGDM患者，随机接受产前护理+CGM（n=38）或单独产前护理（n=33），怀孕期间使用CGM作为教育工具，辅助临床决策。结果发现，使用CGM监测控制血糖的PGDM患者获得了更好的血糖控制，在36周后HbA1c下降0.6%[17]。在GDM患者中开展的研究也显示出应用回顾性CGM能够使HbA1c下降（图4）[16]。CONCEPTT研究纳入18~40岁接受胰岛素强化治疗至少12个月的妊娠（n=215）或计划妊娠（n=110）的T1DM患者，随机接受CGM或毛细血管葡萄糖监测，主要终点是HbA1c自基线至34周的变化。研究发现，对于T1DM合并妊娠患者，应用CGM可显著降低HbA1c水平[18]。
图4. 回顾性CGM能降低GDM患者HbA1c
4
改善产妇和新生儿结局
有研究发现，与标准产前护理相比，加用回顾性CGM可能改善PGDM患者的新生儿结局，减少新生儿初生体重，并降低巨大儿风险[17]。在CONCEPTT研究中，CGM组的T1DM孕妇分娩大于胎龄儿、新生儿低血糖需静脉输注葡萄糖、需新生儿高级护理>24h的比例均显著下降（图5）；随机分配到CGM的受试者中，新生儿仍然住院比例随出生后时间延迟而显著下降，到第3周时住院例数为0，而对照组到第6周住院例数才为0[18]。
图5. CONCEPTT研究：CGM改善健康终点
总结
全球孕期糖尿病患病率高，且我国孕期糖尿病有升高趋势。高血糖危害严重，而良好的血糖控制有助于改善母婴妊娠结局。孕期糖尿病的血糖管理包括降低高血糖、识别和减少低血糖、改善血糖波动，而CGM有助于全面血糖管理。作为SMBG血糖控制的有效补充手段，回顾性CGM用于孕期糖尿病的血糖管理不额外增加妊娠期体重，能够发现低血糖事件，更好地控制血糖，降低HbA1c，进而改善产妇和新生儿结局。
参考文献
1. Klekotka RB, et al. Pneumonol Alergol Pol. 2015; 83(5): 401-408.
2. Akirov A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2018; 34(7): e3027.
3. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2018; 10(1): 4-67.
4. 关怀, 等. 中国实用妇科与产科杂志. 2015; 31(1): 91-94.
5. Zhu WW, et al. Diabetes Care. 2013; 36(3): 586-590.
6. 冯莉, 等. 解放军医药杂志. 2016; 28(9): 8-11.
7. Bell R, et al. Diabetologia. 2012; 55(4): 936-947.
8. Tennant PW, et al. Diabetologia. 2014; 57(2): 285-294.
9. 吴静, 等. 中国糖尿病杂志. 2010; 18(6): 449-452.
10. Wang YM, et al. Diabetol Metab Syndr. 2015; 7: 82.
11. Law GR, et al. Diabetes Care. 2015; 38(7): 1319-1325.
12. 王凤环. 实用妇产科杂志. 2014; 1(30): 17-20.
13. Secher AL, et al. Diabet Med. 2012; 29(2): 272-277.
14. Kimmerle R, et al. Diabetes Care. 1992; 15(8): 1034-1047.
15. Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学(第14版). 2007, 1079
16. Paramasivam SS, et al. Diabet Med. 2018; 35(8): 1118-1129.
17. Murphy HR, et al. BMJ. 2008; 337: a1680.
18. Feig DS, et al. Lancet. 2017; 390(10110): 2347-2359.
閱讀更多 營養醫學 的文章
