王广英 璞公英 2019-05-03
研究美国医疗产业，乃至研究世界医疗产业，HCA（美国医院公司/Hospital Corporation of America）都是一个必需关注和研究的对象。
根据公司2018年报，HCA 2018财年总营收466.77亿美元、净利润37.87亿美元，公司拥有179家连锁医院、123家独立手术中心和总计46,687床位。根据HCA 2019年4月15日股价推算，其市值约437亿美元，市盈率近12。这样的财务数字、经营数据和市值，在美国和世界医院集团公司中，无出其右，系全球最大营利性医院运营商。
与美国其他医院上市公司比（下表与HCA同口径数据，金额单位为“亿美元”），HCA显得一枝独秀：
公司名称
总营收
净利润
床位
市值
1
HCA
466.77
37.87
46,687
437
2
Universal Health
107.72
7.79
29,741
121
3
Tenet
183.13
1.08
17,937
29.7
4
阿卡迪亚保健
30.12
-1.76
18,100
25.9
5
Surgery Partners
17.71
-2.06
N/A
5.5
6
Community Health
141.55
-7.88
18,227
4
与美国健康险五大巨头2018年绝大部分飘红（联合健康119.86亿、CVS健康-5.97亿、信诺26.37亿、安森37.5亿、哈门那16.83亿）相比，美国上市连锁医院的头部公司，则半数亏损，只有HCA能在营收、利润和市值等指标上与五大健康险公司相提并论。而健康险巨头中2018年亏损的CVS健康，其2018年大合并的前身，CVS与安泰，都是盈利的；一定程度上，CVS健康2018年的亏损，应属大合并后遗症，不是正常和持续现象。健康险巨头整体盈利、医院巨头半数亏损，这不是偶然现象，而是反映了在美国医保支付体系下，支付方一定程度上凌驾于医疗服务方的产业现实。
在上述健康险与医疗集团整体比较的背景下，探究HCA为何能做得如此优秀，有其产业意义。
一、资本助力成长
HCA于1968年在美国田纳西州纳什维尔成立。HCA前身——公园景观医院（Park View Hospital），则于1961年在纳什维尔建立。时至今日，纳什维尔依然是HCA总部所在地。纳什维尔因HCA而成为美国医疗服务产业圣地，有数百家医疗服务企业，其中包括HCA在内数十家企业总部，年产值数百亿美元，有中国媒体将其比之为中国“莆田”。
应该说，HCA在诞生之初，就有连锁做大的战略考量和资本运作的前瞻安排。1969年，在其真正诞生第二年，HCA已拥有11家医院并在纽交所IPO，从此开始了一路狂飙的并购发展之路。
1970和1980年代，HCA大量收购和接管医院，成为医院连锁业内巨无霸，其高峰时拥有255家医院、管理208家医院。
高速发展之后，留有很多内外隐忧，HCA股价下滑；同时，也存在美国1980年代杠杆收购流行的时代背景。1988年，HCA迎来了其第一次退市，管理层携外部资本以51亿美元价格对公司进行私有化收购。
应该说HCA的业务基础还比较踏实，1988年的私有化更多是资本层面的一次重组运作。1992年，退市仅4年后，HCA第二次IPO并上市。
第二次上市后，HCA资本层面大动作依然不断。1993年，HCA与哥伦比亚医院公司（Columbia Hospital Corporation）合并，成为Columbia/HCA。1998年，HCA将其手术业务单元剥离，卖给了当时发展风头正劲的南方保健（ HealthSouth Corporation）。
第二次上市挂牌十五年期间（1992-2006），HCA虽有发展，但亦有困扰（本文第三部分“欺诈与自救”有所介绍）。2006年，知名PE KKR与贝恩资本联合HCA创始人Frist家族以336亿美元总价（股权+债权）将公司收购退市。这在美国资本市场历史上至今也是最大杠杆收购交易之一。
与第一次退市间隔时间类似，2010年，HCA宣布第三次IPO，并于2011年成功再次上市并募集近40亿美元，当时公司估值约为155亿美元。
第三次上市后，成熟期的HCA发展平稳，至今市值430多亿美元，是2011年刚上市时近3倍。期间，亦不断有小规模并购，如：2017年，HCA从同业Tenet处收购3家医院；2018年，以15亿美元收购总部在北卡的Mission Health System。总体感觉，已达“也无风雨也无晴”的境界，虽无波澜壮阔，有感静水流深。
纵观HCA发展历史，从最初成立、三次IPO、两次退市、到目前430多亿美元市值，期间波澜起伏，资本运作在其中扮演了非常重要的角色和作用。HCA发展历史本身堪称一部经典资本运作教科书，部分桥段已被哈佛商学院等知名商学院作为经典案例收录。HCA的资本运作史启示后来者，充满活力的连锁营利性医院发展壮大，需研究和运用好资本运作手段。
二、创始人及家族
世有非常之人，然后有非常之事功。HCA总体成功的发展历史背后，是其创始人带给公司的成功基因和多年的精心付出和引领陪伴。
1968年，铭记在HCA历史的三位核心创始人为：Dr. Thomas F. Frist Sr.（时年58岁），Dr. Thomas F. Frist Jr. （时年30岁）和Jack C. Massey（时年63岁）。其中， Thomas F. Frist Sr.和Thomas F. Frist Jr.既为父子，也同为医生；而Jack C.Massey，则是知名连锁创业家和风险投资家。这样的创始人组合，既有效整合医疗管理和企业运营资源，也有老中青组合；保障了创始人能带给HCA快速发展需要的复合基因，也保证了HCA未来成长过程中的新老传承和平稳过渡。可以这样想，如果没有Frist父子这样的医疗人，不会有今天的HCA；但如果没有Jack C. Massey这样的企业家和投资家，同样不会有今天的HCA。HCA作为营利性连锁医疗集团翘楚，其最初创立时的医疗基因和商业基因，应该都不可或缺！
（左为老Frist，右为小Frist，中间为Jack C.Massey）
老Frist医生出生于1910年，在著名的范德比尔特大学取得医学学位。Frist早年职业生涯是纳什维尔地区行医的心脏病学医生。1961年，时年51岁的老Frist正处内科医生黄金年纪，带领一支医生团队创建了公园景观医院。在经营该医院的过程中，老Frist和团队意识到医疗产业要发展，需向资本靠拢，从而为HCA在1968年诞生奠定了基础。老Frist被认为是美国“现代营利性医院之父”（"the father of the modern for-profit hospitalsystem"），于1998年去世。
Jack C. Massey出生于1905年，毕业于佛罗里达大学医药专业。Jack C.Massey应属商业上的早慧和天才人物。早年就在其叔叔药店帮忙，19岁取得药剂师资格，25岁即买下其第一家药店，并将其建成连锁。后续将其卖出时，收割其第一桶金——100万美元。1964年，Jack C. Massey从肯德基创始人 Harland Sanders处以200万美元的价格收购了肯德基，之后推动肯德基大举扩张至3500家店、年营收7亿美元。入股肯德基7年后，Jack C. Massey以2.39亿美元的价格将肯德基卖掉，获利百倍。后来，Jack C. Massey还投资和运营过另一家连锁快餐企业Wendy's Restaurant并上市。应该说，即便没有联合创立HCA，Jack C. Massey也是一位成功的企业家，而正是他这样丰富的连续创业经验，为新生的HCA注入了强大的商业大脑和心脏。Jack C. Massey亲历HCA发展初期最重要的10年，1978年时才退出HCA活跃管理。Jack C. Massey于1990年去世。
小Frist出生于1938年，不仅子承父业，也是父亲校友，在范德比尔特大学取得本科学历，后在圣路易斯的华盛顿大学取得医学学位。在随父亲老Frist和Jack C. Massey联合创立HCA 10年后，1977年，小Frist才成为HCA总裁。再10年，到1987年，小Frist才最终成为HCA董事会主席、总裁和CEO，大权独揽，真正和完全意义上接班。从小Frist在HCA职位变迁，可以理解HCA最初创始人间的顺利交接和平稳权利过渡。
在老Frist和Jack C. Massey逐渐老去之后，小Frist真正担当了HCA的核心支柱。在HCA与哥伦比亚合并后，小Frist仅任董事会主席、不再担任行政管理职务。但在时任CEO Rick Scott辞任后（后成为佛罗里达州长），小Frist于1997年重新成为HCA董事会主席兼CEO。而2006年HCA的世纪并购交易中，小Frist是其中核心人物。2009年，已71岁的小Frist辞任HCA董事会，Billy Frist成为HCA董事，Frist家族在HCA完成新的交接。
时至今日，Frist家族依然持有HCA约20%股权，并在董事会中有两个家族成员，HCA依然有着强烈的Frist家族痕迹。小Frist目前在世，身价100多亿美元，被称为田纳西州最有钱的人。
（Thomas F. Frist Jr.2010年）
Frist家族的成功不只体现在HCA这家公司上。老Frist教子有道，三个儿子均从医，除了继承其HCA衣钵的Thomas F. Frist Jr.外，其另一个儿子Bill Frist在美国也是知名人物。Bill Frist在1995-2007期间为美国参议员，其中2003-2007为参议院多数派领袖。政商两界都至巅峰，Frist家族也堪称美国梦的杰出代表了。
三、欺诈与自救
医疗行业存在天然的信息不对称，在利益机制驱使下，若无适当监管，有可能发生背德行为。中国医疗产业存在的问题，美国医疗产业也存在。
1993年，前雇员举报公司不当利用Medicare报销程序、涉案金额巨大。在联邦政府调查过程中，HCA与哥伦比亚公司合并，新公司在Rick Scott带领下继续扩张。1997年3月，FBI、国内税收署（The Internal Revenue Service）和卫生和公共服务部（The Department of Health and Human Services）共同对HCA在El Paso的医院进行了搜查，并调查了数十位可能与HCA牵连的医生。调查发现越来越多证据表明HCA有内外两本账，一本给政府看，一本内部看并记录真实成本。正是在这样的背景下，HCA董事会逼迫Rick Scott辞任，小Frist归任CEO。
1999年，HCA承认有向Medicare以欺诈方式出账单，以及存在夸大病情、以医院权益作为回扣馈赠转诊医生、给医生不必归还的贷款等情形。HCA声誉陷于低谷。
小Frist此时扮演了公司解救者角色。在其归任CEO的1997年，小Frist劝邀其长期好友、曾经下属/学徒和同事Jack O. Bovender Jr.重返公司任总裁和COO，协助其应对公司难关。Jack O. Bovender Jr. 1945年出生，1975年以医院管理助理（associate hospital administrator）身份加入HCA，1985年时开始任高级管理职务，1994年HCA和哥伦比亚合并时以高级副总裁兼COO身份退休。小Frist充分了解和认可Jack O. Bovender Jr.的管理能力，二人合力，对HCA发起了被《财富》杂志认为堪称经典的公司自救（corporate rescue）行动。
小Frist与Jack O. Bovender Jr.对HCA发起的公司自救举动包括：
（1）积极与政府协商沟通解决欺诈指控，这是HCA继续生存和发展必须面对的头等外部问题；
（2）资产和业务大调整：HCA对公司资产和业务进行了大手笔的战略调整。在1999年，HCA卖出约350家营利性稍差医院；而在2002年，HCA则以11.25亿美元的价格购入堪萨斯城拥有13家医院的Health Midwest，并增资4.5亿美元对其进行改造。这一系列举动的背后战略考量是：抛弃表面光鲜的全美市场占有率指标，转向聚焦和开发市场占有率高、成长性高的区域市场；
（3）支付方变革：在政府医保遭遇麻烦和挑战的同时，从商业角度，HCA对其与健康险公司间不平等的合作关系进行了重新审视和大幅调整，与健康险公司重新谈判、对部分不公平合同予以撤销等。其中经典案例是1998年HCA与哈门那就HCA佛罗里达56家医院医险合作的重新谈判；
（4）运营能力建设：Jack O. Bovender Jr.被认为在运营管理方面能力强，但其管理风格不是事必躬亲，而是放手让具体负责人做。Jack O. Bovender Jr.会对下属提出明确预期、严格要求、结果导向进行评价，并强调个人责任。在重视结果的同时，Jack O. Bovender Jr.非常重视建设善于学习、创新及团队合作的企业文化。Jack O. Bovender Jr.以篮球解读期待的团队合作：“我不会只看谁进了更多球，我总是会看谁做了更多助攻”；
（5）公司更名：在以“哥伦比亚/HCA”之名遇到欺诈指控和声名受损之后，公司在解决政府诉讼的同时，将公司名称改回“HCA”。
经过近十年调查、沟通和谈判协商，HCA最终在2002年以前后合计约20亿美元的代价与美国政府和解了掉了这起欺诈指控。这被认为美国医疗产业史上耗时最长、也最昂贵的欺诈调查。
风雨洗礼后，HCA业务、声名和股价都得以恢复。在调查期间，HCA股权曾掉到18美元/股，调查结束后，HCA股权翻倍、升高到35-40美元。值得特别一提的是，HCA在2003年迎来了股神巴菲特的投资，代表了资本市场和投资人对HCA价值和发展前景的肯定。
Jack O. Bovender Jr.在HCA公司自救过程中表现杰出，2001年被任命为公司CEO，2002年更被任命为公司董事会主席。
（Jack O. Bovender Jr.）
可以想象，HCA经过创始人时代的跑马圈地和粗放式增长后，经过十年政府调查和指控的洗礼，在Jack的带领下，HCA开始进入规范化和精细化经营的时代。
四、目前业务状况
在公司年报中，HCA略谦虚地将自己定义为美国健康服务产业领袖公司“之一”。截止2018年12月31日，HCA主要和核心资产为：179家医院，其中175家为急性期综合医院、3家精神病院、1家康复医院；以及123家独立手术中心。在地理分布上，这些医疗机构位于美国20个州和英国。在美国，佛罗里达和德克萨斯这两个州是HCA核心服务市场，分别拥有45家医院和12,057张床位及47家医院和13,252张床位，合计占HCA总医院数量和床位数均超过一半；剩下18个州和英国合计占HCA业务版图另一半。
HCA主要目标是以最有效控制成本的方式提供综合的、有品质的医疗服务。HCA旗下急性期综合医院通常可以提供全面的医疗服务，专科方向包括：内科、普外、心脏病科、肿瘤科、神经外科、骨科、产科以及检验和急诊等。HCA旗下医疗机构通常也可以提供门诊和辅助医疗服务。HCA精神病院可以通过住院、半住院（partial hospitalization）和门诊等方式提供全面的精神卫生医疗服务。
作为一家商业机构，在为服务社区提供有品质且成本可控的医疗服务基础上，HCA追求其业务成长性并致力为股东创造长期价值。为实现这样的目标，HCA采用了如下的成长策略：
——在已进入市场里，继续渗透和成长；
——在临床和满意度两个层面，都追求行业领先；
——聘任合适医师以满足高品质医疗服务需求；
——不断平衡规模和市场地位、推动公司成长；
——坚持有纪律的发展策略。
HCA认为，医院收入取决于住院率、医师要求为病人提供的医疗和辅助服务、门诊数量以及针对上述服务的收费。住院服务收费基于如下因素有较大不同：付费第三方类型、服务类型（如住院手术、急性期照护、精神卫生治疗）、医院的地理位置。住院率作为一核心指标，取决于很多因素，其中部分因素超出HCA控制范围。
HCA收入来源包括：联邦政府Medicare项目、州政府Medicaid、管理照护计划（managed care plans）、私立保险公司、患者自费。根据公司年报，HCA 2018、2017和2016三年的收入来源如下表所示（金额单位为：百万美元）
2018
占比
2017
占比
2016
占比
Medicare
$9,831
21.1%
$9,285
21.3%
$8,719
21.0%
Managed Medicare
5,497
11.8
4,680
10.7
4,278
10.3
Medicaid
1,358
2.9
1,316
3.0
1,278
3.1
Managed Medicaid
2,403
5.1
2,165
5.0
2,317
5.6
Managed Care and Other Insurers
24,467
52.4
23,342
53.5
22,287
53.7
International
1,156
2.5
1,097
2.5
1,195
2.9
Others
1,965
4.2
1,729
4.0
1,416
3.4
合计
$46,677
100%
$43,614
100%
$41,490
100%
从上表可以看出，私立保险公司是HCA最大付费方，占其总营收历年都是50%以上；政府背景的医疗付费同样很重要，合计占HCA总营收约40%。
HCA旗下所有在美国的急性期综合医院均有资格参与和开展Medicare和Medicaid项目。但，HCA指出，其在Medicare和Medicaid项目下的医疗服务收费，大比例低于其正常建立的收费标准。
对私立保险公司、雇主、HMO、PPO等机构客户，HCA也会在正常收费标准基础上给予优惠服务收费折扣。
医院利用率（hospital utilization），是经营医院重要核心指标。就此指标，HCA认为关键因素包括医院的质量和市场地位、医师和其他医护人员的数量和品质；而医院要成为市场领导者，需要考量的因素则包括服务宽度、技术水平、软硬件设施、医护品质意识和医患互动便利性。影响医院利用率的外部因素包括当地人口增长性、当地经济发展水平和管理医疗项目/健康险产品的市场渗透率。
HCA 2018年核心运营指标显示，全年日平均住院人数为26,663人，相比集团约4.7万床位，床位使用率约为57%。而2014-2018年的五年运营数据显示，HCA每年床位使用率界于55%-60%之间，相对稳定。平均住院日这一指标，HCA过去四年（2015-2018）也保持稳定，均为4.9天。
从竞争角度，HCA认为自己大部分医院都处在一个高度竞争的市场，其主要竞争对手包括：医生自己建立的医院、政府背景医院、捐献支持的非营利医院、大型教学医院等。这些竞争医院往往有HCA医院所不具备的税收等政府优惠、或设施优势。
针对这些挑战，HCA采取了有针对性的竞争举措，包括：
——控制成本，提供有竞争力的医疗服务价格；
——保持透明度，将标准医疗收费价格在线上公布；
——努力延聘适格医师团队，并建立良好医师转诊体系；
——与保险公司争取以较优条款进行合作，HCA将此条列为关系其未来经营成败高度；
——若有必要，收购或新建医疗设施；
——推动提供综合门诊服务；
——更新设施提供更多服务内容等。
从结果上看，HCA取得了较好的经营成果和外部市场形象。但细究过程，医院经营不易，HCA在非营利医院环伺和竞争下，将营利性医院集团运营做到如此高度，值得点赞和学习。
HCA的领英账户，有近25万人关注，看起来不多。但翻一翻，内容上基本都聚焦HCA的医护人员和患者，能感受到HCA对人本身的关注和尊重。以人为本，这个“人”和“本”，包括患者和医护人员，应该是医疗机构持久成功的基础。
五、HCA在英国和中国
HCA全名为美国医院公司，目前业务聚焦在美国和英国。
HCA1995年进入英国，目前在英国聚焦伦敦和曼彻斯特两个大城市，建立了30多家包括医院、门诊在内的各类型医疗机构，其中医院为6家、床位数837张。HCA在英国其实只是一个较小的存在。
HCA创始人Frist家族关注中国医疗事业，成立了中国医疗有限公司（Chinaco Healthcare Corporation Limited），以此作为投资中国医疗产业平台。严格来说，中国医疗有限公司并非HCA下属公司，而是Frist家族另外成立的平行平台。
中国医疗有限公司目前在中国只有一个落地项目。综合医院网站和其他资料，中国医疗有限公司（70%）与慈溪市卫生发展投资有限公司（30%）在原慈溪市第二人民医院的基础上，共同出资10余亿元在慈溪市合作成立“慈林医院”。慈林医院占地面积180余亩，一期建筑面积8万余平米，设置床位1000张，于2014年开业。这是迄今为止规模最大的中美合资综合性医院。
从床位角度，慈林医院一家已超过HCA在英国所有医院合计床位数。
六、案例思考
1.最佳创业年龄：创业这个词在中国，前几年有些热，有些轻飘。这两年经过经济下行洗礼，也许渐趋理性，但是否创业、何时创业，应该还是许多人严肃思考的问题。科技创新领域的成功创业案例，给人直观感觉是年轻人适合创业。但根据美国国家经济研究局的权威调查，发现美国人创业的平均年龄及较为成功的创业者的平均创业年龄，均为40多岁。这一点也和HCA案例揭示的类似：三位创始人中，两位60岁上下，一位30岁，平均年龄约50岁。医疗产业，相对其他产业应该更复杂一些，传统医疗产业方向上的创业者，创业前的积累和准备，应需要更多。创业，是一件费心力、体力、财力和物力的事情，何时最佳启动，有外部考量因素，也在于创业者的综合评判。
2.营利性与公益性：医疗有公益性，但不影响医疗产业同时兼顾公益性。君子爱财、取之有道；在可持续发展的前提下，才有持久公益的可能。有太多事业和产业，打着公益之名、行欺诈之实。HCA是营利性医院集团的杰出代表，虽发展过程中有些波折，但瑕不掩瑜，不妨碍HCA成为受人尊敬的医疗机构。一切在阳光下，通过比非营利性医院更努力提高医疗品质、控制成本和战略调适，实现患者、医护人员、管理层、投资人、政府及合作方等多方共赢，营利性医院同样可以是阳光和美好的事业。
3.转诊体系：单个医疗机构的生态体系并不简单，整个社会的医疗保障体系更显复杂。没有哪个医疗机构可以包治百病，从整个社会分工角度，医疗机构各有专长，医疗机构间层级分诊和转诊，是相对有效的社会分工体系。但大医疗体系复杂的背景下，建立有效而相对公正的转诊体系，并不容易。在中国如此，在美国其实也如此。从HCA早期经营过程中暴露出来的问题看，HCA需要通过各种手段建立自己的转诊体系，进行自己的病源体系建设。这是相对成熟医疗体系里，每个新建医疗机构必需思考和推进解决的问题。医疗机构的投资者和管理者，不能只看内部，同时要有整体和全局眼光，围绕医院做好生态体系建设，特别是外部合作医生、医院、支付方、政府等。不谋全局者，不足谋一隅。
4.中国医院集团：HCA是全美乃至全世界最好的营利性医院集团，也应是中国医院集团学习和对标的企业。中美国情不同，HCA外部生长环境和内部有效做法，并不能简单借鉴和照搬到中国来。但无疑，企业经营和医院管理，有共通性，HCA有太多值得中国医院集团学习之处，包括资本运作、内部管理、医师关系及政府与机构合作等方面。中国医院集团在成长的路上，目前已有千亿市值医院上市公司，有已然跨国经营的医疗企业，也有企业床位已达2万张规模。但中国医院集团整体历史还短，与HCA相比，还有很长的路需要走；同时，亦有更多的市场空间可以开拓。中国的医院集团，应该算刚开场或小半场，未来值得期待。
最后，需要指出的是，美国虽然是世界上医疗商业化最高的国度，但营利性医疗机构只约占其所有医疗机构的15%。HCA作为美国营利性医疗机构的杰出代表，虽通过剖析可以达到窥斑见豹的效果，应该并不具有美国医疗服务产业的普遍代表意义。对美国医疗产业的整体了解和观察，还需要更宏大的视角和深度。
（HCA最早办公室）
Note：
站在中国看美国，难免如雾里看花，错漏难免。欢迎同道朋友来函批评、指正和交流。邮箱：[email protected]；
本文完稿于2019年5月2日，劳动节假期。
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