學術經緯 2019-12-26
隨著旨在改善糖尿病患者健康的新研究、新技術和新療法不斷出現，糖尿病的診療正在不斷髮生變化。近日，美國糖尿病協會（ADA）和歐洲糖尿病研究協會（EASD）聯合發表共識聲明，修訂了糖尿病高血糖診療標準。
其中最引人注目、推進治療模式改變的，當屬關於擴大新型降糖藥使用範圍的兩項推薦。
此外，ADA指南在疾病預防、肥胖管理、血糖控制技術、特殊人群等多個方面也做出了重要更新。
擴大新型降糖藥適用患者範圍
基於2019年發表的大型心血管結局試驗的重要研究結果，治療建議的此次更新重點推薦：在患有動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性腎臟病的高風險人群中，應用兩大類新型降糖藥物，GLP-1（胰高血糖素樣肽1）受體激動劑和SGLT2（鈉葡萄糖共轉運蛋白2）抑制劑（“格列淨”類）。
（1）在高風險人群中，GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑藥物可減少主要不良心血管事件、因心衰住院、心血管疾病死亡或慢性腎病風險。而且，出於心血管或腎病風險控制而應用新型降糖藥物時，無需考慮患者目前的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平和控制目標。
（2）GLP-1受體激動劑也可以用於目前還沒有心血管疾病、但已經出現特定高風險指標的2型糖尿病患者。
（3）推薦將SGLT2抑制劑用於伴有心衰（尤其是射血分數降低）或慢性腎病的2型糖尿病患者。
在此前的建議中，只有當患者在一線二甲雙胍和生活方式干預下，HbA1c仍然未達標時，才推薦使用其他藥物，包括GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑等。
ADA專業實踐委員會主席Joshua J. Neumiller博士表示，“回顧所有的證據，我們決定，如果患者處於（心血管或腎病）高風險之中，我們就應當考慮處方這些新藥，而不只是考慮降糖效果。這是一個非常新的概念，我認為這將是一種模式的變化。”
▲對於心血管高危人群，ADA和EASD共同推薦兩類新型降糖藥（圖片來源：123RF）
2型糖尿病預防和生活方式干預
建議糖尿病前期人群每年進行監測。
生活方式干預方面：
- 建議糖尿病前期人群至少減輕7%的體重並保持，每週至少進行中等強度體育活動（如快走）150分鐘。
- 糖尿病前期人群可採取多種飲食方式，比如地中海飲食、低熱量、低脂飲食。需要強調食物的質量，多吃全穀物、豆類、堅果、水果蔬菜，儘可能少吃精製和加工食品。吸菸可能會增加2型糖尿病的風險。
- 利用智能手機、App、遠程醫療等技術輔助的預防干預措施可以幫助預防2型糖尿病。
藥物預防：
- 推薦糖尿病前期患者，尤其是BMI≥35 kg/m2或年齡<60歲或有過妊娠期糖尿病的人群，應考慮接受二甲雙胍治療來預防2 型糖尿病。
- 長期服用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關，尤其是在貧血或周圍神經病患者中，應考慮定期檢測維生素B12水平。
- 總體來說，二甲雙胍不如系統的生活方式改變有效。
推薦自我血糖監測、連續血糖監測
技術部分關注患者控制血糖水平所需的設備、硬件和軟件，如胰島素筆、胰島素泵、血糖儀等。
指南指出，糖尿病技術正在迅速變化，也沒有一刀切適用於所有患者的“全能”技術。整體而言，推薦患者進行自我血糖監測、使用連續血糖監測儀，從而改善血糖控制。Neumiller說：“這對於血糖管理非常有幫助，我們已經看到2型糖尿病患者越來越多地使用連續血糖監測。”
在胰島素自動輸送系統方面，指南建議患者根據喜好、用藥方案和成本來綜合選擇胰島素注射器或胰島素筆，兩者均能夠安全有效地輸送胰島素來控制血糖。 近年來，胰島素泵或自動胰島素輸送系統也為患者提供了新選擇。
老年和兒童患者血糖目標：一鬆一緊
整體而言，指南強調簡化對老年患者的管理，比如在避免發生急性高血糖併發症（如糖尿病酮症酸中毒）的前提下，適當放寬血糖目標，尤其是對於合併多種慢性疾病的老年患者。
考慮到1型糖尿病患者的壽命更長，而且相比2型患者有著特殊的健康管理需求，此次2020年新增了針對1型糖尿病老年患者的推薦。胰島素作為1型患者必不可少的生命維持療法，尤其需要照護者、家庭成員或所在的長期護理機構都熟悉胰島素泵或連續血糖監測設備的合理使用。Neumiller博士指出，這也是“今年非常重要的更新”。
對於兒童和青少年，指南更新推薦了強化血糖管理，HbA1c總體目標從7.5%調整為7.0%。在此基礎上，根據患者實際綜合情況，由診療專業人員個性化設定治療目標。
[1] John B. Buse, et al., (2019). 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care, 10.2337/dci19-0066.
[2] John B. Buse, et al., (2019). 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia,10.1007/s00125-019-05039-w
[3] Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Retrieved Dec 24, 2019, from https://care.diabetesjournals.org/content/43/Supplement_1
[4] ADA Advises Wider Use of Newer Glucose-Lowering Drugs. Retrieved Dec 24, 2019, from https://www.medscape.com/viewarticle/922952
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