肺結節的診斷相當依賴於臨床經驗，以至於參考書本和指南價值有限。無論是NCCN肺癌篩查指南，ACCP指南，Fleischner 協會指南還是亞太或中國指南，均只分為磨玻璃結節，亞實性結節和實性結節，根據結節大小來確定處理方案。但是肺結節的形態千變萬化，作為一個呼吸專科醫生，結合國內大量的病例積累，並將影像特點和臨床變化趨勢加以分析，會發現很多可以確診的關鍵的臨床信息，有時可以“刀下留人”避免誤切。
看一下這個患者，發現左肺下葉結節，沒有症狀。這個結節很小，第一次發現，當地查腫瘤指標正常，頭孢抗炎後建議隨訪，處理沒有不當。
圖片顯示左下肺結節，實性，CT值20左右。
兩週後複查，患者結節變成了這個樣子。比之前有所增大，並出現了類似於分葉和空洞的病灶。這下患者非常著急，就想手術一切了之，手術已經排上日程。
確實很多人有這樣的想法，結節在生長，很害怕，就要手術切除。那麼從CT上看，這次複查結節的形態確實不能排除腫瘤，做三維重建似乎有些毛刺和“月牙鏟”這個肺腺癌相關的特點。
那麼怎麼辦？把PET，腫瘤指標再做一遍？這裡必須吐槽一下，對於難以鑑別良惡性的肺結節，去做7000塊的PET自費檢查，幾乎每次都報告說，"炎症可能，腫瘤不除外"，或者"腫瘤可能，炎症不除外"。要求PET來對結節定性確實有很大的難度。
對於這個患者，CT形態不好說，突破點在哪裡？就是結節變化太快了！兩週的時間，結節的形態發生了明顯的變化，直徑從10mm上升到了15mm,邊界也出現了明顯改變！這對於肺癌來說，幾乎是不可能的。除非是小細胞神經內分泌癌或者是其他部位的轉移性癌，結節生長可能會非常迅速，而這個結節，顯然不是小細胞肺癌的表現。以結節為表現的小細胞肺癌邊界清楚，很少有毛刺，也極少發生在胸膜下。那麼，這個結節還是大概率是炎症引起的。不做進一步檢查，建議不要手術，繼續莫西沙星抗感染兩週。一個月後繼續複查。
患者無法等待一個月的煎熬，18天就去複查了。複查CT可見，病灶明顯消散了！縱隔窗可以清晰看見結節實性成分明顯減少。這下可以完全排除腫瘤，避免了不必要的手術。
肺結節到底是不是肺癌，很多情況對於患者和醫生都是個難題。肺部結節在長大，對於患者，心理壓力是很大的。對於醫生，做出不要手術的判斷有時候也很有壓力的。只有CT圖像結合臨床信息共同分析，才能做出準確的診斷。
這個患者的要點是，結節的變化速度是鑑別良惡性的重要臨床信息，肺結節表現的肺癌，很少會在兩週至一個月內明顯增大。除非是1.轉移性癌；2.神經內分泌小細胞癌，而這兩種形態上和原發性肺腺癌明顯不同，基本上都邊界都清楚，不會有毛刺，可以依靠CT鑑別。因此，變化非常快的肺結節，往往不是肺癌。
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