肺结节的诊断相当依赖于临床经验，以至于参考书本和指南价值有限。无论是NCCN肺癌筛查指南，ACCP指南，Fleischner 协会指南还是亚太或中国指南，均只分为磨玻璃结节，亚实性结节和实性结节，根据结节大小来确定处理方案。但是肺结节的形态千变万化，作为一个呼吸专科医生，结合国内大量的病例积累，并将影像特点和临床变化趋势加以分析，会发现很多可以确诊的关键的临床信息，有时可以“刀下留人”避免误切。
看一下这个患者，发现左肺下叶结节，没有症状。这个结节很小，第一次发现，当地查肿瘤指标正常，头孢抗炎后建议随访，处理没有不当。
图片显示左下肺结节，实性，CT值20左右。
两周后复查，患者结节变成了这个样子。比之前有所增大，并出现了类似于分叶和空洞的病灶。这下患者非常着急，就想手术一切了之，手术已经排上日程。
确实很多人有这样的想法，结节在生长，很害怕，就要手术切除。那么从CT上看，这次复查结节的形态确实不能排除肿瘤，做三维重建似乎有些毛刺和“月牙铲”这个肺腺癌相关的特点。
那么怎么办？把PET，肿瘤指标再做一遍？这里必须吐槽一下，对于难以鉴别良恶性的肺结节，去做7000块的PET自费检查，几乎每次都报告说，"炎症可能，肿瘤不除外"，或者"肿瘤可能，炎症不除外"。要求PET来对结节定性确实有很大的难度。
对于这个患者，CT形态不好说，突破点在哪里？就是结节变化太快了！两周的时间，结节的形态发生了明显的变化，直径从10mm上升到了15mm,边界也出现了明显改变！这对于肺癌来说，几乎是不可能的。除非是小细胞神经内分泌癌或者是其他部位的转移性癌，结节生长可能会非常迅速，而这个结节，显然不是小细胞肺癌的表现。以结节为表现的小细胞肺癌边界清楚，很少有毛刺，也极少发生在胸膜下。那么，这个结节还是大概率是炎症引起的。不做进一步检查，建议不要手术，继续莫西沙星抗感染两周。一个月后继续复查。
患者无法等待一个月的煎熬，18天就去复查了。复查CT可见，病灶明显消散了！纵隔窗可以清晰看见结节实性成分明显减少。这下可以完全排除肿瘤，避免了不必要的手术。
肺结节到底是不是肺癌，很多情况对于患者和医生都是个难题。肺部结节在长大，对于患者，心理压力是很大的。对于医生，做出不要手术的判断有时候也很有压力的。只有CT图像结合临床信息共同分析，才能做出准确的诊断。
这个患者的要点是，结节的变化速度是鉴别良恶性的重要临床信息，肺结节表现的肺癌，很少会在两周至一个月内明显增大。除非是1.转移性癌；2.神经内分泌小细胞癌，而这两种形态上和原发性肺腺癌明显不同，基本上都边界都清楚，不会有毛刺，可以依靠CT鉴别。因此，变化非常快的肺结节，往往不是肺癌。
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