作者 | 四川省眉山市腫瘤醫院 病案統計科 劉向陽
導讀
對住院病案首頁中“入院病情”4個選項的定義及選擇提出辨析，選項1和4定義準確，但選項2和3卻容易引起誤解導致選擇具有主觀性，違背了客觀統一原則，建議對選項2和3的定義及含義作出修改或明確。
《衛生部關於修訂住院病案首頁的通知》（衛醫政發〔2011〕84號）中對於“入院病情”的選擇，有4個選項，分別是：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。且用“入院病情”結合“離院方式”判斷疾病的預後，取代由臨床醫師以“出院情況”判斷預後的方法。目的是提高統計數據的客觀性[1]。
對於選項1，比較好理解，入院時此疾病客觀存在且已經明確診斷。對於選項4，明確是住院以後才新發生的疾病，填寫有不完善之處，但對於定義沒有爭議[2] [3]。病案審核人員和臨床醫師也非常好溝通。然而，在臨床實踐中，對於選項2、3卻有一些爭議，詳述如下：
對於選項2，部分臨床醫師簡單地理解為：將入院擬診診斷和最後確定診斷作比較，如果入院時考慮了（列舉了）此診斷，選擇2；如果沒有考慮此診斷，則選擇3。筆者認為有不妥之處，病案首頁的填寫說明中，對此的表述是“將出院診斷與入院病情進行比較”而非是和“入院診斷”作比較。
“入院病情”是一種客觀存在，是以入院記錄中描述的疾病的臨床表現（症狀、體徵或輔助檢查結果）來確定的，而不以某一位臨床醫師對擬診診斷的主觀判斷為轉移。如果換一位臨床醫生，入院時的擬診診斷中包含了最後確定診斷的項目，選項豈不就變成2了，違背了客觀統一的原則。
所以，筆者認為：
只要在入院記錄中描述了相關疾病的臨床表現，無論擬診診斷是否包含最後的確定診斷，這種情況都應該選擇2。當然，如果拋開醫生的擬診診斷，單純的端口前移到臨床表現，也會存在與診斷學相悖或不嚴謹的情況。建議對於這種情況作出明確定義，統一選擇標準，便於更精確地統計漏診率和3日確診率，反映診斷質量。 對於選項3，也存在爭議。常見的情況是，患者有某種疾病客觀存在，但患者不自知，入院記錄也沒有相關臨床表現描述，入院後通過輔助檢查明確診斷，比如“高脂血症、腎囊腫、無症狀膽囊結石”等。此種情況，普遍的選擇是3，但筆者認為也有不妥之處。
病案首頁填寫說明中，對於選項3的定義是“對應本出院診斷在入院時情況不明”。乍看似乎是對的，但直接的例子是：假設患者患有“乙型肝炎”但患者不自知，入院記錄也沒有相關描述，入院後通過相關檢查而確診；按照上述思路，選擇應該是3，但直接和病案首頁填寫說明中的舉例“乙型病毒性肝炎的窗口期”相矛盾。
筆者查閱了相關文獻，並未找到對此情況的詳細釋義[4] [5]。對此，筆者建議：擴大選項3的定義範圍，不侷限於“窗口期”；更好的辦法是另設選項，將這種情況作為一種負性指標統計。
綜上，為了更好的體現病案首頁“入院病情”選擇的客觀性，建議對選項2和3的定義及含義作出修改或明確，減少主觀判斷和錯誤判斷以利於統計口徑的客觀統一，更客觀反映漏診率和3日確診率。
參考文獻：
[1]陳金彪. 新版病案首頁中入院病情的統計問題探討[A]. 中國醫院協會病案管理專業委員會.中國醫院協會病案管理專業委員會第二十四屆學術會議論文集彙編[C].中國醫院協會病案管理專業委員會:,2015:4.
[2]陳金彪,周維強,張靜,趙利,楊洋,金敏. 住院病案首頁入院病情填寫質量分析[J]. 中國病案,2015,09:24-26.
[3]黃碧波,趙小佳,李建軍. 4397份新版病案首頁入院病情歸類分析[J]. 中國病案,2013,02:21-23.
[4]王秀茹,王紅生,彭曄. 住院病案首頁中入院病情填寫質量分析[J]. 中國病案,2016,07:17-18+44.
[5]鍾綺玉,張玉娥. 病案首頁入院病情填寫質量分析[J]. 黑龍江醫藥,2019,03:556-558.
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