說到買保險，很多人首先想到的就是購買一份意外險，意外險通常來說比較便宜，幾十元保費就能獲得幾十萬元的保障，因此意外險也是少有的比較受人歡迎的保險產品。但再好的保險產品，在理賠時總有千奇百怪的問題，今天我們就以老人意外摔倒後不幸身亡，但保險公司卻拒絕承擔賠償責任的案例，給大家聊聊團體意外險的相關知識。
一、 案例詳情
2015年1月份的時候，江蘇省如皋市老齡工作委員會為當地所有的高齡老人投保了一份團體意外傷害保險，保額有4萬元，80歲的李某剛好有資格參與。
2015年7月1日的上午，李某在家附近散步的時候不慎摔倒，家人發現後趕緊將其送往醫院治療。
經過一個月的治療，李某的病情有所好轉，醫生告訴他可以出院了。然而，出院後僅三天，李某在吃飯時突然暈倒，並在被送往醫院的過程中死亡。後來，醫院診斷出李某的死亡是由右股骨骨折引起的。
在處理完李某的事情後，他的家人向保險公司提出索賠申請。然而，經過調查，保險公司拒絕支付賠償，理由是李某的死亡是事故引起的而不是意外，不能賠付。家人聽到這個結果很不爽，於是將保險公司告上了法院。
二、法院判決
庭辯中，保險公司向法官表示，從一般醫學原理的情況來看，李某因摔傷而導致的右股骨骨折，在得到妥善護理且無其他併發症的情況下，不會導致死亡，醫院也在7月29日讓他出院，證明李某的死因與意外跌倒沒有太大關係。
根據住院記錄，李某在7月10日因肺栓塞出現呼吸困難。根據李某身體的各種生理功能，因肺栓塞死亡的概率極高。因肺栓塞導致的死亡屬於疾病原因，不在意外保險範圍內，因此，事故保險公司沒有義務承擔賠償責任。
庭審後，法院認為，儘管從醫院的角度來看，李某很可能死於肺栓塞，但仍不排除右股骨骨折引起其他併發症的可能性，但由於家屬不同意對其進行屍體解剖，故確切死亡原因無法判定。
根據保險法的有關規定，如果被保險人的損失不能確定是否屬於保險責任，如果當事人要求賠償，法院可以給予相應比例的支持。於是，法院最終判決保險公司按50%比例支付保險金，賠付李某家屬20000元。
三、 案例分析
我們可以看到，在李某死後，醫院出具的死亡報告明確指出，死亡原因是他意外摔倒造成的右股骨骨折。但是，保險公司認為骨折死亡的可能性太小，如果在醫療記錄中發現治療期間發生了肺栓塞，很有可能是這個疾病引起的身故。
只有一種方法可以確定死因，那就是屍檢。然而，李某已經80歲了，作為子女怎麼會為了區區4萬元解剖親人的遺體呢，該案件隨後進入陷入僵局。幸運的是，根據保險法的相關規定，法院最終為為李某家屬爭取到了50%的保險金額，也就是說家人拿到了2萬元的理賠金。
但是，從這個案例中，我們可以看到保險公司拒絕賠償的標準其實有很大的自由度。即使有醫療證據(死亡證明)證明被保險人的死亡原因是由於意外摔倒造成的右股骨骨折，只要有輕微的暗示，保險公司可以選擇拒絕賠償。
案例中的張某購買的是團體意外險，團體意外傷害保險是以團體方式投保的人身意外保險，不過它的保障範圍和給付方式都和個人意外傷害保險是相同的，接下來小編和大家聊聊團體意外險的相關知識點：
四、團體意外傷害保險保障的責任
1、意外身故保險金：被保險人在事故發生之日起180天內因事故死亡的，保險公司按照意外傷害保險金額支付意外死亡保險，對被保險人的保險責任終止，包括工作或生活中的意外死亡。
2、意外傷殘保險：如果被保險人在事故發生之日起180天內發生事故，並導致保險單所附的傷殘程度和賠付比例表中所列的一種傷殘，保險公司應按照傷殘比例表中所列的比例乘以意外傷害保險金額支付意外傷殘保險。如果治療未完成，應在事故發生之日起第180天根據身體狀況進行傷殘鑑定，並相應支付事故傷殘保險基金，包括工作中的意外殘疾或生活中的意外殘疾。
3、意外醫療保險：被保險人將因意外事故發生合理必要的醫療費用，保險公司將根據保險合同在約定的保險範圍和金額內承擔相應的保險支付責任。
4、意外住院津貼：被保險人遭受意外傷害，在事故發生之日起的約定時間內到相應醫院住院治療。保險公司根據被保險人合理的住院天數支付意外傷害住院現金補貼 (因病住院不予補償)。
五、團體意外險與個人意外險有什麼優點？
1、企業繳納保費，自己不用出錢。
2、人員入職或離職，同等職業同等方案的可以進行替換，以減少公司的費用。
3、團體意外傷害保險作為員工的一種福利，解決意外事故造成的經濟損失。
4、對於短期項目，保險可直接用於短期項目，費用直接計入項目成本。
5、一個合同可以有多個方案，企業可以根據被保險人的職業風險水平，為員工提供不同的保險方案。
6、保護範圍部分與僱主責任保險相同，雖然企業沒有法規規避就業風險，但傷殘等級的鑑定過程比工傷簡單。
7、保險金額和保險項目可根據企業預算進行選擇，如是否發放自費藥品、是否購買意外住院津貼、是否增加疾病醫療、是否實現100元零或無補償、高危人員保險金額是否需要達到幾十萬或幾百萬。
購買團體意外傷害保險時，企業也可要求保險公司在理賠時將理賠金額支付到公司賬號申請。由於“意外傷害保險的索賠金額是一項可轉讓的財產權”，企業在和受傷員工談賠償事宜時，可以讓員工將意外傷害保險金給付請求權轉讓給公司並協助公司辦理理賠事務。
根據以上團體意外險的保障範圍和特點，企業用團體意外傷害保險，降低企業用工風險，是要運用意外傷害保險金可轉讓的法律特性，通過簽署轉讓協議的方式，方可實現企業風險控制的目的。
寫在最後
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