静脉血栓栓塞症（VTE）是常见的血栓性疾病，包括肺栓塞和深静脉血栓形成（DVT），及时诊断、规范治疗VTE是临床医生必须关注的课题。以下列出了关于肺栓塞和DVT诊断、治疗方面的五个小问题，一起来检验一下基本功。
1 下列哪项是肺栓塞最常见的体征？
A：第二心音减弱
B：呼吸急促
C：无汗症
D：心动过缓
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答案B
解析
肺栓塞的典型表现为突发胸痛、呼吸困难和缺氧，但患者较少表现出上述典型症状，这也是肺栓塞诊断的一大挑战。肺栓塞的其他体征如下。
• 呼吸急促（呼吸频率>16次/分）
• 肺部啰音
• 第二心音增强
• 心动过速（心率>100/分钟）
• 发热（体温>37.8℃）
• 出汗
• S3或S4奔马律
• 血栓性静脉炎症状和体征
• 下肢浮肿
• 心脏杂音
• 紫绀
2 关于DVT的表现和体格检查，下列哪一项最准确？
A：DVT累及腔静脉或盆腔静脉时，通常表现为单侧水肿而非双侧
B：DVT引起的疼痛和压痛，与血栓大小、位置和范围有关
C：水肿是DVT的最确定症状
D：仅根据临床表现即可诊断或排除DVT
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答案C
解析
DVT通常会导致下肢疼痛和水肿，但上述症状可能存在，也可能不存在，可能表现为单侧或双侧，轻度或重度。血栓在未引起静脉阻塞的情况下通常无症状表现。
水肿是DVT的最确定症状。累及髂静脉分叉处、盆腔静脉或腔静脉的DVT，引起的疼痛通常是双侧，而非单侧。局部高度阻塞通常会引起轻度双侧水肿，易被误认为是右心衰竭、液体超负荷或肝肾功能不全等疾病引起的水肿。
腿痛通常与DVT有关，但却是非特异性的。多数患者会出现压痛，但许多未确诊的患者也会出现压痛。压痛感通常仅限于小腿后或大腿内侧的深静脉区域，远离上述区域的疼痛或压痛并非DVT引起，可能提示其他疾病。DVT引起的疼痛和压痛通常与血栓大小、位置或范围无关。此外，根据临床表现无法诊断或排除DVT。
3 根据20192019年ESC/ERS肺栓塞指南，下列 哪一项是正确的？
A：具备华法林适应证的肺栓塞患者，推荐优先选择华法林，而不是直接口服抗凝药（DOAC）
B：对于疑似急性肺栓塞的患者，D-二聚体切点值应为固定值，而非年龄校正值
C：肺栓塞分为“诱发型”和“非诱发型”
D：对于抗磷脂抗体综合征患者，建议使用维生素K拮抗剂（VKA）无限期治疗，以预防发生肺栓塞
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答案D
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2019年ESC/ERS急性肺栓塞指南关于上述选项的正确表述如下。
• 对于抗磷脂抗体综合征患者，建议使用VKA无限期治疗
• 即使患者具备华法林适应证，推荐DOAC作为首选抗凝剂
• D-二聚体切点值应根据年龄和验前概率进行校正，而不是使用固定值
• 不再支持使用“诱发型”和“非诱发型”这样的术语，优选“可逆性风险因素”、“任何持久性风险因素”或“无可识别的风险因素”等术语
4 可作为疑似DVT患者一线影像学检查的是下列哪一项？
A：磁共振成像（MRI）
B：阻抗容积描记术
C：超声检查
D：核成像
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答案C
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超声通常是DVT患者的一线检查方法，因为其相对容易使用，没有辐射，无需使用造影剂，且对于经验丰富的超声医师而言，超声检查具有很高的灵敏性和特异性。
DVT影像学诊断标准为足部静脉置管、静脉内注射造影剂以及通过连续放射线对肢体进行评估。然而，其有创性和资源的大量消耗是其诸多限制之一。
在部分国家，阻抗容积描记术已成为初期无创诊断的首选方法。目前已经证明其对近端静脉血栓形成较为敏感且具有特异性，但对下肢静脉血栓、非阻塞近端静脉血栓和髂静脉血栓形成的敏感性不够。
MRI在疑似DVT评估方面的应用越来越多。若CT静脉造影存在禁忌或技术条件不允许，可选择MRI对疑似DVT患者进行诊断。
放射性标记肽可与血栓各种成分相结合，目前已有相关研究，但成本较高，同时病变区域的解剖结构无法可视化，导致该方法使用不足。
5 根据2018年美国血液学会（ASH）VTE抗凝治疗指南，下列正确的是哪一项？
A：对于大出血后接受抗凝治疗的患者，建议在90天内恢复口服抗凝治疗
B：对于需要P-糖蛋白抑制剂或诱导剂的患者，推荐使用DOAC，而不是VKA或低分子肝素
C：接受VKA治疗的患者，建议INR监测间隔为6周或更长时间
D：对接受低分子肝素治疗的肾功能不全患者，建议监测抗Xa因子浓度，以指导剂量调整
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答案A
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根据2018年ASH静脉血栓栓塞抗凝治疗指南，对于发生大出血接受抗凝治疗的VTE患者，建议在90天内恢复口服抗凝治疗。
对于需要使用P糖蛋白抑制剂或诱导剂，或需要使用细胞色素P450酶强抑制剂或诱导剂的患者，推荐使用VKA、低分子肝素等替代DOAC进行治疗。
对于接受VKA治疗的患者，建议INR监测间隔少于4周。接受VKA维持治疗的患者，在INR稳定控制期间，建议INR监测间隔为6~12周。
对于肾功能不全患者（肌酐清除率<30 ml/min），或接受低分子肝素治疗的VTE肥胖患者，不建议监测抗Xa因子浓度来指导低分子肝素剂量调整。对于接受DOAC治疗的VTE患者，不建议在处理出血事件时检测DOAC的抗凝作用。
来源
Zab Mosenifar. Fast Five Quiz: Blood Clots. Medscape. March 11, 2020.
