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1. 医保信息化新篇章：标准化成为主旋律
事实上自改革开放以来，我国医疗卫生体制就在改革中不断前进，但同时，医改的难点也在逐渐凸显：筹资方面，各地财政不同导致医保金额与结算存在差异，各城市医保资金状况存在差距，资金配置效率低下；支付管理方面，医疗服务管理与医保基金使用权力分散，人社部、卫计委、民政部与发改委分别手握一部分医保基金管理权，导致资金 使用效率低下、医疗服务监管复杂。
2018 年 5 月 31 日，国家医疗保障局正式挂牌成立，为国务院直属机构，与人社部平级。这是我国医保体制顶层设计的重大变革，意味着医保制度职责、职能和功能在组织架构上的重新定位：将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责，进行“四权归一”的资源整合。此次医保局的成立，使得我国医疗卫生体制形成自上而下“一盘棋”，医保局将成为医疗服务的主要购买者，并且凭借医疗体系内较强的话语权，推动医保改革走出僵局。
n 从顶层设计及落地政策来看，标准化成为医保信息化工作的重中之重
现有医保信息系统主要伴随其他信息系统建设，存在标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭、孤岛现象突出等弊端，是医保工作长期以来的困扰。为尽快 构建覆盖全国、更加完善的新时代医疗保险体系，彻底解决医保公共服务流通问题，医保局坚定不移推进信息系统改革建设，在2019 年《关于医疗保障信息化工作的指导意见》中明确提出“一二三四”总规划目标：建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用，即建设全国统一医保信息系统，搭建国家和省级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、智能化和信息化水平，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类 14 个子系统，势必从基础设施和技术保障的根源着手，推动医保改革前行。
依据顶层设计把握全局，医保“一盘棋”格局将建立。2019 年 6 月，国家医保局发布《医疗保障信息平台建设指南》，指导和规范各地医疗保障信息化建设，提出了在 2020 年底，按照标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖的医疗保障信息化建设要求，依托省级平台与国家平台之间的协作联通，初步实现“大服务”、规范高效“大经办”、智能精准“大治理”、融合共享“大协作”、在线可用“大数据”、安全可靠“大支撑”的医疗保障信息化建设目标。
配套标准化、智能化工作落地之———医保电子凭证快速上线：2019 年 6 月 27 日医保局表示，未来全国参保居民将使用统一的医保电子凭证，在个人医保信息查询、医保参保关系转移接续、异地就医结算等方面更加快捷方便。5 个月后的 11 月 24 日，医保电子凭证即正式上线，市民可直接上国家医保APP 或支付宝、微信等激活领取。作为医疗保障线上应用的唯一、有效电子凭证，医保电子凭证与医疗保险参保人一一对应，由国家医保局平台统一签发、统一管理，极大提升了参保人使用医保的便利性，也为未来医保局推动异地跨省就医的全面互通埋下伏笔。
配套标准化、智能化工作落地之二——15 项信息业务编码完成：作为系统对接、数据交流最基础的语言，编码标准成为信息化建设的先决条件。国家医保局计划建立全国统一的医疗保障基础共性标准，号召专家团队构建全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”，包括医疗保障信息业务编码标准、统一标识、档案管理规范等。其中，医疗保障信息业务编码标准主要包含医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则。2019 年 6 月，医保局提出
到 2020 年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等 15 项信息业务编码标准的落地使用。2019 年 10 月，医保局下发《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》时， 15 项医保信息业务编码标准即已全部完成。编码标准的落地，是医保标准化建设的重要里程碑之一，为后期“统一、高效、兼容、便捷、安全”的系统建设及重大改革奠定基础。
纲领性文件陆续出台，政策处于高度延续性。2020 年 3 月 5 日，国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》，在“七、优化医疗保障公共管理服务”的（二十二）优化医疗保障公共服务、(二十三)高起点推进标准化和信息化建设中再次强调标准化。优化医疗保障公共服务中提出要“推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。适应人口流动需要，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务”。高起点推进标准化和信息化建设中重点提出“统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享。”可以看出， 标准化、规范化仍是医改中医保信息化的重点任务。
2. 近 70 亿增量市场亟待释放
2.1 省级平台建设逐步提速，2、3 季度有望迎来加速
已有 20 余省级行政单位开启了医保信息化建设，但大多数仍处在建设的初期阶段。根据搜集整理的公开招投标信息，自 2019 年 6 月国家医保局发布《关于医疗保障标准化工作的指导意见》以来，32 个省、自治区和直辖市中已有 25 个启动了省级医保信息化平台的建设，已成交总金额 5.27 亿元，仍有约 22%的省级行政单位未开始相关建设工作。部分省级行政单位以“可行性研究报告编制”、“前期咨询服务”、“初步设计”等项目的招标作为其医保信息化平台建设的起点，青海、贵州、河北、广东等省则直接启动了项目建设的招标。从时间安排来看，已启动建设的省级行政单位大部分已于 2019 年下半年完成了初次招标。相较而言，青海省、贵州省和云南省的建设进度靠前。
按照最新建设进度作为统计口径，已开始医保信息化建设的 25 个省级行政单位中，有 6 个仍处在前期的可行性分析和咨询服务阶段（占全国的 19%），9 个已完成初步设计的招标工作（占全国的 28%），10 个开始了项目的建设招标（占全国的 31%）。
虽然已有 80%的省级行政单位开始了医保信息化建设的招标工作，但从已完成招标项目中披露的建设支出来看，大部分仍处在建设的初期。在已开始医保信息化建设的 25 个省级行政单位中，已完成招标项目总成交额出超过 1,000 万元的仅占 16%，仍有 52%的省级行政单位支出不超过100 万元。参考青海省医保信息化平台建设2.6 亿元的总成交金额， 全国绝大部分省级行政单位医保信息化的建设刚刚起步，未来的建设空间较为可观。
从时间维度来看，由于大部分仍处在前期工作阶段的省级行政单位完成初次招标工作的时间在 2019 年下半年，根据各其招标文件中披露的工作时间安排，大部分省级行政单位已完成前期的可行性分析和初步设计阶段工作，正在等待进入下一建设阶段。我们预计， 2020 年上半年将成为医保信息化项目建设招标密集期，市场空间扩张的确定性较高.
2.2 市场特点显著—模式新、标准化、落地快
医保信息化平台建设市场呈现出模式新、标准化、落地快的新特点，国家平台中标公司有望抢占市场先机。为贯彻落实医疗保障信息化建设总体部署和国家医疗保障局《关于医疗保障信息化工作的指导意见》等文件的要求，指导和规范各地的医保信息化建设， 国家医保局于 2019 年 6 月发布了《医疗保障信息平台建设指南》（下称“《指南》”）。《指南》明确了医保信息化建设的总体目标、总体原则、总体要求、总体建设框架和地方建设内容等具体要求，对地方医保信息化平台的建设具有重要指导意义。
地方医保信息化平台的建设呈现出“全国统筹，约束进行”的新模式。《指南》规定了医 保信息化平台的总体建设框架，对平台的各个子系统进行了详尽的建设规划。其中，《指南》对子系统的约束要求较为突出，按照约束程度的强弱划分了三类约束等级：强约束类应用（含 3 个业务子系统），基础约束类应用（含 9 个业务子系统）和弱约束类应用（含 2 个业务子系统）。对于属于强约束类应用的子系统，地方在建设平台时要负责相关的配 套落地。对于属于弱约束类应用的子系统，由国家下发基础版本，地方必须遵循国家统一的技术框架和核心数据模型，使用全国统一基础版本。确有特殊需求的，地方可在基础版本上通过调用中台服务组装本地化特殊功能。对于属于基础约束类应用的子系统，地方可在遵循国家统一标准规范的基础上，根据实际情况通过调用中台服务组装建设。国家层面对子系统的约束较强，14 个业务子系统中仅 2 个属于弱约束类应用。地方在建设过程中的自由度较低，需要完成的“规定动作”较多。这使得地方医保信息化平台和国家平台将有较高的相似度和较强的继承性。因此，中标国家平台建设的公司在地方平台建设的招标中或将具备天然优势。在此次青海省的招标中，有 4 个包的中标单位与国家相应包的中标重合。
顶层设计推动地方医保信息化平台建设形成标准化市场。国家医保局 2019 年 6 月下发了《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（下称“《通知》”），《通知》指出要建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，
形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。《通知》要求，到 2020 年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等 15 项信息业务编码标准的落地使用。对此，《通知》附上了《医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法》，将标准化要求提升到了较高层面。前期参与国家和青海平台建设的中标公司有机会较早地参与市场的标准化建设，构筑市场壁垒，积累竞争优势，强者恒强。
“时间紧，落地快”的市场要求或将强化市场马太效应。按照《指南》关于地方建设计划的要求，2019 年底前，地方需完成设计、立项、招标等工作；2020 年底前完成相关信息系统建设工作，2021 年完成项目验收工作。对此，根据青海省医疗保障信息平台建设项目公开招标公告要求，青海省医保信息平台各类子系统要求 2020 年底完成系统上线， 开始试运行，2021 年底前完成系统终验，对建设时效的要求非常高。考虑到仍有大量省级单位处在建设的初级阶段，部分省级单尚未启动建设，为满足国家对建设周期的要求， 后续的建设难度仍将进一步加大，从而强化市场的马太效应。
2.3 医保信息化建设增量市场规模测算
我们将分别测算省级行政单位统一部署（下称“统一部署模式”）和省、地市级行政单位各自独立部署（下称“独立部署模式”）两种不同部署方式下的医保信息化平台建设增量市场规模。青海省此次采取的则是统一部署模式，即由省级医疗保障局直接统筹招标，地市级不再单独建设；而在独立部署模式下，省级和各地市级医疗保障局将分开招标， 独立进行平台建设。
考虑到不同省级行政单位建设的差异性，出于保守原则，我们对比了国家和青海省医保信息化平台建设的招标信息，选取青海平台招标中与国家平台招标中功能重合的 7 个包为核心包（包括：第 1 包：医保公共服务子系统、第 3 包：医保核心业务经办系统、第 4包：医保内部运行监督管理子系统、第 5 包：医保智能监管分析系统、第 6 包：医保宏观决策大数据应用系统、第 8 包：基金财务管理系统、第 11 包：系统支撑软件和第 13包：项目总集成服务），将核心包的建设作为市场增量的来源，测算其他各省级行政单位建设带来的市场增量。根据青海平台招标的最终成交公告，
7 个核心包的总成交金额为1.85 亿元。根据户籍人口的相对数量，我们将 31 个省、自治区和直辖市的人口规模划分为了“大”、“中”、“小”三个层级。根据人均 GDP 的相对水平，将 31 个省级行政单位的发展水平划分为了“高”、“中”、“低”三个层级。
统一部署模式市场规模测算：由于青海省的人口规模被划分为“小”，发展水平被划分为 “低”，我们以青海省平台核心包的成交总金额 1.86 亿元作为中性市场假设下的市场规模基准，1.5 亿元为悲观市场假设下的市场规模基准，2 亿元为乐观市场假设下的市场规模基准，其他省级行政单位的测算规模则在此基础上通过给予乘数进行调整。以江西省为例，其人口规模属于“大”，发展水平属于“中”，则应在不同市场假设下的基准上给予 1.32 倍的乘数调整（1.2 倍乘以 1.1 倍）。
经测算，在统一部署模式悲观、中性和乐观的假设条件下，全国的增量市场规模将分别达到 54.99 亿元，67.82 亿元和 73.32 亿元。山东等 5 省份中性假设下的增量市场规模预计将达到 2.66 亿元。
独立部署模式市场规模测算：参考已开始建设省市的招标信息，我们对独立部署模式下各级医保信息化平台建设规模基准进行了设定。并给出了悲观、中性和乐观的假设条件下的基准。
在独立部署模式下，由于各地市将单独建设医保信息化平台，地级市的数量（包括副省级市）成为了预测省级行政单位增量市场总规模的重要依据。我们同样遵循根据人口规模和发展水平对基准进行调整的思路，在乘数调整后，将调整后的地市级建设基准与该省地级市数量（含副省级城市）相乘，加上乘数调整后的省级建设基准，即得到了各省级单位的预计建设总规模。对于直辖市，由于其没有下辖的地市级行政区划，我们直接采用了统一部署模式下的测算结果。
经测算，在独立部署模式悲观、中性和乐观的假设条件下，增量市场规模将分别达到 56.23亿元，70.56 亿元和 83.9 亿元。广东省中性假设下的增量市场规模预计将达到 4.82 亿元。
统一部署模式和独立部署模式下中性假设测算值（67.82 亿元和70.56 亿元）的中值为69.19亿元。 考虑到贵州省和云南省的建设进度相对较快，平台建设已招标总金额相对较高， 在测算增量市场规模时应予以核减。因此，我们预计全国医保信息化平台建设的总增量市场规模约为 67.5 亿元。同时，根据测算值以及各省级行政单位医保信息化平台建设相关招标的已成交总金额，我们对各省级行政单位的医保信息化平台建设招标进度进行了估算。估算方法为“两种部署模式的测算中值/已成交总金额×100%”。按照此方法进行估算，除了贵州省、云南省、广东省的进度分别达到了 73.53%、27.82%和 13.20%，其他各省级行政单位的进度均低于 5%，仍有大量空间亟待释放。
3. 医保信息平台建设在即，市场格局将逐步清晰
3.1 省级医保信息平台建设拉开大幕，“国家队”或成主要玩家
2020 年 3 月 12 日，青海省启动医保信息平台建设的公开招标，拉开了我国省级医保信息平台建设的序幕。根据 4 月 7 日公布的中标结果显示，本次青海省医保信息平台建设项目总预算为 2.76 亿元，十四个标包实际中标总额达 2.60 亿元，其中包 10（政务中台实施）因实质性响应招标文件的供应商不足三家而废标。
此次青海省招标项目与国家医保局招标项目的分包方式有一定差异，但总体构成基本保持了一致，《指南》中规定的 14 个约束类应用子系统均在此次完成招标。相比国家招标项目，青海省更改了部分子系统的分包组合方式，即部分在国家项目中组合招标的子系统被拆分，部分在国家项目中分开招标的子系统则被打包招标。如国家招标项目中原本打包在第 5 包的“公共服务子系统”和“信用评价管理子系统”在此次青海省的招标中被分置在青海项目中的包一和包六；而青海招标项目中的包三：医保核心业务经办系统则包含了跨省异地就医管理子系统等多达 5 个应用子系统。此外，青海省此次还额外新增了一些建设项目，如电子档案系统、学习培训、政务中台实施、云监管医疗信息管理系统和项目测评等。
青海省在此次的招标文件中披露了青海省医疗保障局医疗保障信息平台总体架构（下称“青海医保平台总体架构”），并采用“青海医保‘一张图’”予以展示。青海医保平台总体架构主体部分由基础设施层（IaaS）、数据服务层（DaaS）、业务支撑层（PaaS）和应用系统层（SaaS）构成。本次主要完成的是应用系统层的建设招标。根据规划，应用系统层包含了所有 14 个约束类应用子系统。按照青海省的自主划分，应用系统层又进一步分为公共服务子系统、核心经办子系统、监督管理子系统、基础支撑子系统、宏观决策大数据子系统和应用支撑中心。
《指南》规定的 14 个约束类应用子系统则分布其中。但在青海省的此次招标中，各包内部子系统的构成并未完全按照青海医保平台总体架构应用系统层中各子系统的组成进行安排。
与 2019 年国家医保局信息化平台中标情况相比，此前中标国家项目的厂商在此次青海省项目招标中占据较大优势。此次青海省医保信息平台中标厂商共计 13 家，其中有 6 家中标国家医保局信息化平台 ，其分别是创智和宇、易联众、东软集团、卫宁科技、平安医保科技、太极股份，且 6 家公司的中标项目均为医保局核心包：创智和宇中标医保核心业务经办系统，金额为 4,970 万元；易联众中标公司优势项目医保公共服务子系统，金额为 1,497 万元；东软集团中标医保内部运行监督管理子系统，金额为 3,420 万元；卫宁科技中标医保智能监管分析系统，金额为 397 万元；平安医保科技中医保宏观决策大数据应用系统和系统支撑软件两大核心包，中标金额分别为 1,288 万、6,658 万元；太极股份中标项目总集成服务，金额为 418 万元。
通过拆分青海项目分包，对比青海项目和国家项目 14 个约束类应用子系统的中标厂商，我们可以进一步发现中标国家项目的厂商有较大优势。在青海项目的 14 个子系统中，有7 个的中标厂商与国家项目重合，占比高达 50%。进一步分析还可以发现，另外 7 个未与国家项目中标厂商重合的子系统多是与其他子系统进行了打包招标，而包内的其他子系统是其他厂商的优势所在。例如，包四：医保内部运行监督管理子系统（包含内部统一门户子系统、内部控制子系统、运行监测子系统系统和基金运行及审计监管子系统）中的“内部统一门户子系统”和“内部控制子系统”在国家项目中的中标厂商均为东软集团，另外 2 个子系统在国家项目中的中标厂商则分属平安医保科技和卫宁科技。凭借着国家项目的中标优势，东软集团得以顺势将包内的另外 2 个子系统也收入囊中。对于独属一个分包（包一、包五和包七）的子系统，包一和包五与国家项目的中标厂商完全重合。部分厂商凭借国家项目的中标优势，或将进一步扩大后续其他地方医保信息化平台建设项目的中标范围。
3.2 从已招标项目剖析，细分子领域优势玩家或将出现
2019 年上半年，国家医疗保障局医疗保障信息平台工程进入建设阶段，拉开了我国统一医保 IT 系统的建设大幕，自 2019 年下半年以来，各省级单位陆续开启招标工作。根据各招标网站（中国政府采购网、剑鱼标讯等）的数据，
2019 年第四季度涉及医保信息化平台建设项目（省级+地市级）共 111 个，覆盖了软件、硬件、服务、培训等多个领域，金额总计 4.15 亿元。2020 年第一季度涉及医保信息化平台建设项目（省级+地市级）共 20 个，总计 5,773.24 万元，相比 2019Q4 订单总额以及各省招标项目金额都有下降，我们判断主要是受疫情影响。随着疫情影响的缓解以及政府部门招投标的恢复，医保信息化建设将逐渐恢复常态迎来密集释放期。另一方面关于DRG 付费改造项目，2019Q4 中标金额总计 1,985.98 万元，2020Q1 中标金额总计 3,202.6 万元，同比增长 61.26%。
从地区角度来看，各省份进度不一，贵州云南等地走在前列。2019 年第四季度贵州省项目金额 1.5 亿，居各省份首位，占比达 37%，主要来自 2019 年 12 月贵州省医疗保障信息平台建设项目（由云上贵州大数据产业发展有限公司中标），金额为 1.19 亿元；其次分别是上海市以及山东省，订单金额占比分别为 14%、10%。2020 年第一季度广东省占比48%居首位，主要是受广东省医疗保障数据集成服务业务运营采购项目贡献（由数字广东网络建设有限公司中标）；其次分别是四川（17%）以及江苏（7%）。按各省招标项目数量来看，2019Q4-2020Q1 浙江省居首共 29 个，主要是关于医保信息系统升级改造、智能监管系统等项目，
网新恩普在浙江在该地区表现较突出，中标数量最多为 10 个，中标金额总计最高为 1,351.5 万元；其次山东省 22 个，主要包括智能监管系统、基金管理平台、数据中心建设等项目，山大地纬、平安医保科技在该省中标数量较多，分别为 5 个、4个，中标金额总计分别为 1.6 亿、3.48 亿；福建、广东各 8 个，主要关于监控服务、信息系统采购等项目。
平安医保科技、华招易联分别在智能监管系统、药品和医用耗材招采项目领域展露优势。根据各大招标网站，2019 年第四季度共统计智能监管系统相关项目总计 2,182.44 万元，其中平安医保科技中标金额合计 1,413.5 万元，占比较高约 63%，2020 年第一季度中标金额总计 139 万元。公司在该领域中标项目包括青岛市医保智能监管平台（一期）建设、山东省智能监管系统等，公司有望在该项目继续保持优势，在后续医保 IT 建设浪潮中占得先机。其次在药品和医用耗材招采项目方面，2019 年第四季度有关该项目招标金额总计 334.2 万元，中标公司中华招易联中标 262.2 万元，包括 2019 年广州市医疗保险服务管理局医疗保障经办业务管理系统项目广州市 GPO 医用耗材综合监管平台子项目、内蒙古自治区药品集中采购平台升级改造项目等，占比约 79.35%，2020 年第一季度中标 421 万元，公司有望在该领域继续占有较大市场。
3.3 金保工程的厂商仍具备优势
“金保工程”是覆盖全国的统一的劳动和社会保障电子政务工程，医保作为五大社会保险之一，“十二五”期间被纳入“金保工程”，成为其中的重要模块。根据中国政府采购网，人社部金保工程一期、二期建设项目 2016-2019 年共 44 个，总计 1.3 亿。其中主要中标厂商包括易联众、久远银海、万达信息、东软集团等。这些厂商早期主营业务是服务人社系统，被称为“金保”厂商，去年以来在国家、省级和地市级医保信息化平台建设项目中保持很高市场活跃度，2020 年内其他省和市级医保信息化建设项目也将不断落地，这些厂商或具备较强竞争优势。
传统“ 金保” 厂商积极参与医保信息化平台建设项目竞争， 仍具较强优势。 在2019Q4-2020Q1 医保信息平台建设招标项目中，东软集团、久远银海、创智和宇、山大地纬、网新恩普（浙大网新控股子公司）、易联众、万达信息纷纷中标，中标金额金额总计分别为 733.85 万、1,299.3 万、336.7 万、1,092.06、1,351.4、628.5、103 万，各自占比1.61%、2.85%、0.74%、2.40%、2.97%、1.38%、0.23%。其中久远银海和网新恩普中标金额较高，东软集团、山大地纬、久远银海、网新恩普、易联众中标项目数量较多，分别为 6 个、5 个、7 个、10 个、5 个。另一方面创智和宇、易联众、东软集团都同时中标国家和青海省医保信息平台建设项目。
长天科技于 2018 年被平安医保科技收购，平安医保科技的频繁中标或与长天科技之前积累的优势密不可分。可以看出在医保信息化领域， 前期依靠金保工程积累的竞争优势的厂商依然具有较高的话语权，在后续的省级、地市级医保信息化建设中占据有利地位。4. 新老玩家并存，或将重塑市场格局
三类玩家并存，静待市场格局清晰：参照国家、青海省的中标企业来看，当前医保信息化主要玩家可以分为金保厂商、医疗 IT 厂商和新兴厂商三类。
1） 金保厂商：此前参与金保工程建设的厂商凭借其在人社领域（此前医保系统属于人社项下子系统）多年的市场积累，有望在医保信息化中仍占据不小份额，代表厂商包括东软集团、久远银海、易联众、创智和宇等；
2） 医疗 IT 厂商：此前以医院、公卫医疗信息化建设为主营业务的传统医疗 IT 公司也在此次国家级、青海省的医保项目中崭露头角，代表厂商：
创业慧康、卫宁健康、东华软件、东软集团等；3） 新兴厂商：平安医保科技在此次青海省项目中标金额达 7,496 万元，成为最大赢家， 后续有望继续凭借医疗数据治理、医保智慧决策闭环优势以及子公司长天科技（金保厂商）的产品与技术积累，在医保信息化建设中占据一席之地。
4.1 平安医保科技：数据赋能，打造精准三医联动生态体 系
平安医保科技于 2016 年 9 月成立，是中国平安“大医疗健康”战略的重要组成部分，已累计为超过 200 个城市和 8 亿人口提供医保、商保管理服务，商保自动化运营网络接入超过 5000 家医院。公司主要通过在平安云上的结构化方案（云化平台）和数据信息的AI 治理，把医疗数据导入到管理式医疗服务平台，进行智慧决策、数据赋能、流程优化， 提供更完善的医疗、医药和医保服务。
公司主营分为智慧医保、智慧商保、智慧医健、医疗租赁四大板块，其中智慧医保板块以智慧医保系统为核心，咨询、服务、保险为辅助，打造智慧医保一体化平台，全面赋能医保局。具体包括智能监管、智能决策、综合支付、智能经办系列。
1） 智能监管 ：基于权威专业的医学知识体系+科技赋能，构建覆盖全对象、全场景、全流程、全方位的风控体系，致力为政府医疗保障领域提供智能监管解决方案。
2） 智能决策：提供定制化解决方案，助力医保基金精细管理、政策科学决策和多层次保障体系建设。通过自主研发智能精算引擎，协助医保实现从宏观制度设计、中观基金运行、微观医疗服务的全流程科学管理决策机制；国内首创实现医保政策的结构化与通用编码的标准化，智能模拟保障效果并预测筹资待遇政策调整影响；具备中国最专业的医保精算师团队，与各级政府医保部门有良好紧密的合作关系。
以“智能决策”产品为蓝本，公司成功中标国家医保平台第 7 包“宏观决策大数据应用子系统”和“运行监测子系统”；以及青海第 6 和 11 包“宏观决策大数据应用系统” 和“系统支撑软件”。 另外，为厦门市提供医保基金管理决策系统服务方案，落地“医疗机构费用运行分析系统”和“门诊预决算管理系统”，并以此模式形成标杆，针对不同规模、不同发展模式的城市需求，量身打造精细化的智慧医保解决方案，已覆盖全国 200 余个城市。此外，还与医保局待遇司和人社部社保中心展开课题合作。
3） 综合支付：打造病案质控、支付管理、绩效考核、风险管理“四位一体”支付场景闭环，形成统一数据标准、校核疾病编码，提升数据质量，促进准确的病种分组，精准支付标准测算，并结合总额预算，助力医保基金管理等。
4） 智慧经办：依托线上+线下+AI 服务，打造“最多跑一次”的智慧医保经办、服务、管理模式。
综合来看，我们认为在平安集团强大的资源及三十多年经验支撑下，平安医保科技已快速构建领先行业的技术壁垒：丰富的医学知识库（数据赋能、医疗生态），领先的科技技术（科技驱动），丰富的政府合作经验（保险经验）。具体为：
优势一、构建全面专业的医疗健康知识库，医疗数据信息处于行业领先水平：公司打造医学智能映射，使孤岛化、多源异构医疗数据统一标准化，实现数据互联互认，为数据资源深度挖掘、大数据应用植入核心技术引擎，构建的疾病、药品等类型实时映射模型映射准确率达 95%以上；并基于全产品、多场景的商保知识图谱，形成了领先的产品开发体系。（例：拥有国内领先的医疗费用审核系统；建立智能风险评价引擎，通过打通患者、医院、保险公司之间的“数据孤岛”，实现医疗费用直赔和快赔，实现理赔即时化。）
优势二、致力用科技推动产品创新，拥有规模领先的大数据平台。公司发挥医院联网数据平台的优势，全网全量接入数据，使得调阅病例、病史排查、资料验真等需求均可通过线上数据传输完成，提升效率质量的同时打破地域限制。另外，公司的医保风控模型领先，截止 2018 年底，已建立了一个拥有 300 余个维度的大数据模型，用动态方式精准查找欺诈滥用行为，对比传统规则引擎方式，大数据模型将审核有效性提高了 5-6 倍，同时把成本降低了 60%-70%。目前风控服务覆盖 200 多个城市，拥有十余个数据模型，可对不同诊断和治疗方案的费用合理性进行预测。
优势三、构建智慧决策闭环管理思路，拥有丰富的政府合作经验（包含大病职工高额保险 40+个慢病、长护保险各 2 个、个帐活化业务 1 个，经办业务合作 98 个）。凭借多年积累的医保技术与经验，为各级医保部门开展科学决策和精细化管理，提供专业化、系统化的咨询和服务支持，构建“决策规划-政策执行-运营监测-分析反馈”的管理闭环，助力政府实现降低成本、提高保障、提升服务的目标，这也成就了平安医保科技在国家和省级单位连续大额中标的强劲优势。
优势四、依托平安集团的生态资源优势，与平安好医生、平安医疗科技等成员伙伴发挥协同作用。目前公司已形成为政府医保（G 端）、商保公司（B 端）提供智能云服务，为医疗供给方（H 端）提供智能化数据服务，同时为个人用户（C 端）提供线上医保等综合服务的模式。依靠集团的资源及力量，未来在医保领域构建专业、全面生态体系可期。
另外，平安医保科技 2018 年 8 月成功收购长天科技 100%股权 。长天科技是目前全国仅有的 13 家社会保险管理信息系统核心平台前台技术支持商之一，具有金保工程全资质， 拥有人社行业客户需要的完整软件产品和解决方案。从事人社业务二十多年来，在客户和业界具有良好的口碑和品牌影响力，如在陕西省、青海省、福州市、郑州市等均有为当地人社部门提供核心业务软件研发的成功案例，客户稳定且服务粘性高。我们判断， 长天科技的加入，为平安医保科技的医保、商保产业发展添上重量级砝码。
4.2 金保厂商、医疗 IT 齐发力
金保厂商——久远银海：传统医保 IT 厂商，中标国家核心子系统
公司自 1996 年承建绵阳市医保项目进入医保信息化行业，已深耕医保信息化 20 余年，形成了完整的、成体系的医保解决方案及产品线，沉淀了深度的医保业务理解能力和丰富的创新实践案例。在医保核心业务领域，支撑着国家异地就医结算平台、国家医疗保险精算平台等国家级平台，以及全国 10 余个省(自治区、直辖市)、近 100 个地级以上城市医保核心业务经办系统的稳定运行 。在国家医保局信息平台项目中，久远银海单独中标第 2 包，联合易联众、创业慧康中标第 8 包，也是唯一一家中标核心业务 2 个包的公司。久远银海有望凭借在国家级项目中积累的异地医保结算、核心业务系统的丰厚经验，在 目前 10 省百余市的客户中占据先机，更有望拓展其余省、市，进一步打开市场空间和服务半径。
金保厂商——易联众：三医联动先行者，三明医改实践者
易联众作为民生行业应用解决方案提供商，目前拥有医疗保障、健康医疗、民生服务等业务，范围覆盖 20 多个省份，产品服务人群超过 4.5 亿，服务企业超 600 万家。公司围绕民生服务着力打造医疗保障业务与健康医疗业务，已深耕行业二十余年。2006 年，公司就已开始在医疗保障行业有所布局，率先实现医保省域联网异地刷卡实时结算，率先构建了医保费用稽核系统；2015 年，公司成为三明医改软件包总承建商，构建“三保合一”系统，推进由传统信息化系统建设模式转变为系统整体运维模式；2016 年，公司成为福建医保管理服务平台总开发商，
构建了全国第一个省级医疗保障综合管理服务平台， 有效支撑福建医保改革；2017 年，公司率先实现互联网+医保实时结算。金保厂商——创智和宇：极具竞争力的民生信息化服务商
创智和宇是国家人社部“金保工程”指定承建商之一，拥有民生领域及 IT 行业的各类资质证书，自 2006 年成立以来，共承建各类民生信息化项目 200 多个，并以项目实施成功率 100%的记录，为 200 多家政府机构、30 多万家单位、2 亿多民众提供方便快捷的信息服务。2009 年公司承建的广州市门诊统筹系统上线，首创我国特大型城市医疗保险信息系统成功案例，异地就医系统同时在泛珠三角地区成功应用；2014 年社会保障卡在湖南、青海、广东等地区全面铺开；2015 年中标广东省医保集中项目；2017 年中标湖南省医保医疗数据对接开发与实施项目。
目前公司主要业务分为智慧医保、智慧人社、智慧医卫，其中智慧医保方面，公司是全国第一批从事医保信息化软件的公司，专注医保十余年，打造了应用支撑类、大数据类、医疗监管类、公共服务类、基层服务类、经办类全方位解决方案。此次国家和青海项目分别中标“支付方式管理子系统”、“医保核心业务经办系统”，充分展现了创智和宇作为传统金保厂商在医保/人社领域的综合实力与优势。
金保厂商——东软集团：医疗 IT 龙头优势明显
东软集团 1997 年开始涉足医疗信息化领域，为中国医疗卫生行业的信息化建设及个人健康服务提供从硬件到软件、从技术到服务的全面解决方案，据 IDC 报告显示，东软在医疗 IT 领域市场份额已连续多年排名第一。目前，公司已为近 500 家三级医院、2,500 余家医疗机构、30,000 余家基层医疗机构和诊所提供医疗信息化服务，
支撑约 7 亿人的社会保险服务，为国内 40 余个城市提供人社医保平台云服务。智慧医保业务方面，公司构建了集中式和一体化的保险管理经办平台，建立基于医保大数据的智能化医疗、服务监控和费用控制模型，并提供包括异地就医结算、定点一站式结算、智能控费、两定机构管理服务、医保大数据等在内的全业务信息化解决方案。利用大健康资源整合优势，公司参与了包括辽宁、甘肃、内蒙、海南、南宁、重庆、杭州等 200 多个省市统筹区医保系统建设，为 19 万家定点医药机构提供医保信息化服务。此次成功中标国家项目第 1 包“内部统一门户子系统、内部控制子系统”，及青海省“医保内部运行监督管理子系统”，公司在医疗 IT 领域的强大实力毋庸置疑。传统医疗 IT 厂商——卫宁科技：专注基金精细化管理，构建医保监督管理知识域
上海金仕达卫宁软件科技有限公司成立于 2012 年，致力于通过大数据及 AI 等技术服务于医疗支付方的精细化风控与管理，主要业务涵盖医保智能监管、基金精细化运行及审计监管等。截止 2019 年一季度，已面向全国 18 个省、近百个医保统筹区或上级用户提供服务，辐射二级及以上医院数量超 1400 家，覆盖人口数近 4 亿，并打造多个风控模式， 典型案例在报销待遇不变的情况下实现年度医保支出“零增长”。公司持续专注医保基金全流程综合监管、数据挖掘及智能决策分析，结合全国大量项目服务经验和各地实践反馈，
建立监督管理知识库，并精细化区分法律政策、医药临床、监管经验的指导性和约束性应用，开展精准综合的定性、定量研判，形成权威、科学、精准的医保监督依据和医院管理支持。在此次国家及青海省项目招标中，卫宁科技在基金运行与审计监管、医疗保障智能监控领域的实力获得了高度认同。传统医疗 IT 厂商——创业慧康：增设医保事业部，蓄力省级医保信息平台市场
创业慧康专注于医疗卫生信息化建设，目前已累计实施了近 2 万个项目，行业用户数量达 6000 多家，公共卫生项目遍及全国 340 多个区县，积累超过 2.5 亿份居民健康档案。
2019 年公司结合自身市场拓展、业务特点和产品服务优势，在医卫信息化事业群、医卫物联网事业群、医卫互联网事业群“一体两翼”发展的基础上增设了医保事业部，积极布局医保领域业务。
公司在医保信息化领域主要分为平台、医院端两个方向，其中平台业务主要基于与易联众、久远银海联合中标的国家项目第 8 包（基础信息管理子系统、医保业务基础子系统、应用支撑平台子系统）发展省级医保信息平台市场。据 2019 年报显示，公司已对照国家医保局《医疗保障信息平台建设指南》整合业务和服务，推出了“省级智慧医疗保障信息平台”解决方案，实现了基础信息管理系统、医保业务基础系统、跨省异地就医管理系统、医疗保障智能监控系统、基金运行及审计监管系统、医保公共服务平台及药品和医用耗材采招管理平台等 7 个子系统应用，为后期省级医保市场的快速占领蓄力。
另外，公司新发布的智慧医保产品医共体，满足医保 DRG 改革需求，从医疗行为、用药等流程和环节进行全控制。在商业健康保险方面，公司也已经在互联网医疗业务中搭建了支付结算平台。2020 年 1 月平安拟受让杭州阜康持有的创业慧康不少于 36,987,572 股（占 5.00%），但不超过 69,941,710 股（占 9.45%）的股份，结合中国平安保险端丰富的资源及集团旗下平安好医生、平安医保科技等优质成员伙伴的协同效应，创业慧康在医保领域的实力有望得到显著提升。
传统医疗 IT 厂商——东华软件：凭借软件研发与集成能力，开拓医保信息化新领域
东华软件长期专注于应用软件研发、计算机信息系统集成和信息技术服务，深耕医疗信息化行业二十多年来，已累计为全国 500 多家医院大健康机构提供解决方案，连续 5 年被评为中国十佳医疗 IT 行业方案商第一名。智慧医疗方面，公司联合腾讯发布大健康医疗服务产品“互联网生态平台 iMedical Cloud”，从理念、技术、方法及机制上将医院信息化引入云 HIS 时代，产品在安徽、内蒙古、河南等多省落地；DRG 支付方式改革方面， 公司持续加大DRG 的研发与创新，已与 283 家医院开展DRG 方面的合作。
医保信息化领域对于东华软件是一个全新的目标市场，国家项目第 9 包“应用系统集成服务”的中标，标志着公司拥有了医保行业软件研发和 IT 集成资质，可承接国家、各省市医保局各类软件和集成项目。据公司 2019 年半年报显示，子公司东华医为区域端成功新签约包头市医保局、中国人民保险公司和国家医保局应用 3 个项目。作为大健康医疗产业的信息化支撑机构，东华软件有望凭借医疗服务技术、资源双重领先优势在医保信息化市场绽放光芒。
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（报告观点属于原作者，仅供参考。报告来源：长城证券）
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