輕鬆理賠:等待期內得病,保險公司也得照賠

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我們通常購買保險,在合同生效後一段時間,即使出現保險事故,我們也不能獲得賠償,這個約定的時間就是保險合同中的等待期。

等待期的設置是為了防止出現騙保等情況,並對保險公司起到一定的保護作用。如果投保人在等待期確診為重大疾病,那麼保險合同無法生效,保險公司應當返還保費。

2014年7月1日,投保人向保險公司購買了一份人身保險合同,合同約定的生效日期為7月1日0時,等待期90天。合同規定:投保人因疾病發生下列情形的,重大疾病或因導致重大疾病的相關疾病就診,保險公司不承擔責任,退還保費,合同終止。

2014年9月9日,投保人前往醫院就診,經內窺鏡檢查診斷:1.結腸炎;2.結腸不全梗阻。而病理診斷為橫結腸黏膜組織少許,灶性腺體顯示輕度增生,未查見癌組織。

2014年9月29日,投保人再次前往醫院就診,經內窺鏡診斷為結腸癌。病理診斷為組織較小,少量區域細胞異型,考慮結腸腺癌。

2014年10月6日,投保人進入腫瘤醫院住院治療,入院診斷為結腸惡性腫瘤。

2014年10月15日,投保人在腫瘤醫院做“腹結腸癌根治術(左半結腸切除+區域淋巴結掃除)”手術,後經該院病理診斷為結腸惡性腫瘤。

其後,投保人向保險公司申請理賠。保險公司已投保人此次被診斷患有重大疾病是在等待期發生,符合免責條款,拒絕了投保人的索賠。

投保人認為自己在等待期並沒有診斷出來患有重大疾病,重大疾病是在等待期之後檢查出來的,符合理賠條件,保險公司應該理賠。為了維護自身利益,投保人將保險公司起訴至法院,要求保險公司按照合同約定對自己的重大疾病進行理賠。


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法院審理認為,投保人首次被診斷為結腸癌的時間為2014年9月29日,已是合同生效之日起的第91天,非等待期內。投保人2014年9月9日首次醫院就診,經診斷為結腸炎、結腸不全梗阻。

保險公司認為的投保人此次就診的結腸疾病導致後來確診的結腸癌,屬於導致“重大疾病”的相關疾病就診,但保險公司又拿不出來相互之間的有因果關係的證明。

最終法院支持了投保人的訴訟請求,判令保險公司履行合同義務,給付保險人賠償費用。

現在國內的很多重疾產品對於等待期的定義主要有兩種,第一種是等待期內要確診才不賠付,第二種是等待期內相關疾病的就診也不賠。雖然說有可能通過訴訟獲得賠付,但是非常的麻煩,而且糾紛多。我們在選擇保險的時候,最好是選擇等待期內要確診才不賠付的保險比較好。

就像本案中,

投保人在等待期就診部位與後來確診結腸癌部位一致,但保險公司無法提供結腸癌的發病與等待期就診部位有關聯,保險公司也沒有對格式條款中不利於自己的地方進行合理防範。在這種情況下,投保人可以運用訴訟來維護自身利益。


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