黑客、瘟疫、車禍、核電站危機…怎樣從細微處防止重大崩潰

失了一顆鐵釘,

丟了一隻馬蹄鐵;

丟了一隻馬蹄鐵,

折了一匹戰馬;

折了一匹戰馬,

損了一位國王;

損了一位國王,

輸了一場戰爭;

輸了一場戰爭,

亡了一個帝國。

這是首著名的英國民謠,講述了歷史上有名的波斯沃斯戰役。1485年,英國國王理查三世面臨著一場重要戰鬥,準備攜愛馬出戰,但是由於事先準備不足,四個馬掌上只釘了三個馬蹄鐵。當戰鬥開始時,國王騎著馬衝鋒陷陣,英勇殺敵。突然一隻馬蹄鐵脫落了,戰馬跌翻在地,國王也被重重地摔在地上。沒等他再次抓住韁繩,戰馬就跑沒影了。此情此景之下,整支軍隊在一瞬間土崩瓦解、一擊即潰,理查三世也被俘虜了。此時理查三世才意識到第四顆釘子的重要性,痛苦喊道,“釘子,馬蹄釘,我的國家就傾覆在這顆馬蹄釘上!”

一顆小小的馬蹄鐵讓理查三世輸了戰鬥,失掉了整個英國。無獨有偶,在幾千年前的中國,周幽王為博美人一笑,烽火戲諸侯,致使萬里江山落入他人手中。微小的改變導致了整個系統的重大崩潰,何其相似!

黑客、瘟疫、車禍、核電站危機…怎樣從細微處防止重大崩潰

生活在21世紀,我們依賴著數不清的複雜系統,網絡、醫療、交通……這些系統看似千差萬別,一旦崩潰時卻表現出了驚人的相似。《崩潰》中稱之為有共同的DNA,意即某個行業中發生的事故可以為其他領域的人提供經驗教訓。

《崩潰:關於即將來臨的失控時代的生存法則》由克里斯與安德拉什兩人合著。克里斯是證券交易員,見證了雷曼兄弟銀行的倒閉與全球股市的動盪。安德拉什一直處在學術領域,首創了一門叫作“組織機構災難性失靈”的課程,來研究各種重大的災難事件,分析崩潰事件。在這本書中,我們會看到各種各樣的事故報告、學術研究資料,更為重要的是,從中發現崩潰事件的共性,進而避免系統失靈。

黑客、瘟疫、車禍、核電站危機…怎樣從細微處防止重大崩潰

一、系統為什麼會失靈?

培洛是一位社會學教授,被稱為“無可爭議的災難學大師”,曾受邀研究三里島核電站事故。培洛發現,系統崩潰的原因不是大規模的工程錯誤,而是一連串不起眼的小失誤,如卡住的閥門、模稜兩可的指示燈,而且事故的進展非常之快,短短13秒便無法挽回。

1.線性結構與網絡結構

培洛發現,進入空氣系統的水汽本身不會成為問題,但與閥門、反應堆之間聯繫起來,從而引發了重大的災難。也就是說,人們只能看見系統組件的各自功能,看不到彼此間的作用方式,而正是這種相互作用引發了系統的崩潰,從飛機失事到工廠爆炸,無一例外。

歸根結底,有些系統是線性的,從一到二、從二到三,各部分按照簡單明瞭的順序向前發展,一旦哪裡出了問題,很容易找到源頭。比如汽車裝配工廠。

有些系統更像一個精密的網絡,

各部分以錯綜複雜的方式聯繫在一起,以隱蔽的方式相互作用。一個地方出了錯,很快就蔓延到四面八方,很難弄清楚到底發生了什麼。

黑客、瘟疫、車禍、核電站危機…怎樣從細微處防止重大崩潰

舉個例子,蝴蝶效應。巴西的一隻蝴蝶扇動翅膀,會引起德克薩斯州的一場颶風,而我們根本無法準確預測蝴蝶扇動翅膀的結果。核電站也是,我們無法直接查看反應堆芯到底發生了什麼,只能通過各項指標間接推測,而這極容易出錯。

我們根本無法完全瞭解複雜系統,因此也就不能準確預測任何一個小小的錯誤可能引起的所有後果。

2.緊密耦合與鬆散耦合

如果一個系統是緊密耦合的,那麼它的各個部分之間幾乎沒有緩衝,同時,各個部分必須準確無誤,按照一定的順序和框架組合起來,一個部分的失誤很容易影響到其他部分。拿核電站來說,只要稍微偏離正確的過程,如某個閥門被卡住了,整個系統都會有大麻煩。不僅如此,麻煩一旦出現很難停下來,需要及時採取措施,不能耽誤。

相反,鬆散耦合各部分間有很多鬆動的地方,一處有漏洞,其他部分不一定會被“牽連”。比如飛機制造廠,先分別製造機身和機尾,再拼到一起。如果其中某個工序出了問題,只要在拼到一起前解決就行了。時間和空間都很寬裕,對順序的要求並不高。

二、怎樣儘可能避免系統失靈?

如果計劃過於緊湊,容不下一絲一毫的鬆動,那就是緊密耦合;如果系統過於複雜,牽一髮而動全身,並且很難找到最初的“發”,那就是複雜性。簡單來說,避免系統失靈要從兩方面著手,診斷系統本身及改善決策工具。

1.診斷系統本身之審視安全措施

第八十九屆奧斯卡頒獎曾出現一個“烏龍事件”,本該頒給《月光男孩》的金像獎被錯誤地頒給了《愛樂之城》,原因是搞混了的兩套信封。第二套信封就像 Plan B,本意是做好額外的準備,增加安全性,但同時變成了系統的一部分,複雜性大大升高。“人們需要注意更多的事及其動向,更多的運行部件,以及更多讓人分心的東西,因為有更多的方式,會讓失敗悄悄地潛入。”

也就是說,安全措施會降低安全。比如狼來了這個故事,每幾分鐘就喊一次狼來了,人們的警惕性會大大降低,最糟糕的是,人們對真正發生的危險依舊毫不在意。越來越多的安全措施表面上看是解決辦法,其實正是系統崩潰的元兇。

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2.診斷系統本身之透明的設計

《星際迷航》的演員安東·葉爾欽死於車禍。當時他正從吉普車中走出,這輛汽車突然啟動,把他的身體頂在了一根柱子上。本以為停好的車實際上卻處於空擋或倒退狀態,原因正在於這輛車的換擋桿設計。普通的換擋桿在換擋時可以感覺到、看到換擋桿的位置,在這種吉普車中,換擋桿在操作後會迅速回到中心位置,缺乏反饋。

優雅的設計賞心悅目,透明的設計則是安全保障。首先大大降低了錯誤的操作,其次一旦發生錯誤也很容易理解。透明與反饋降低了複雜性,這是一條走出危險區的道路。

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3.改善決策工具之事先檢驗

2013年3月,美國零售業巨頭塔吉特在加拿大陸續開辦了124家商店,然而不到兩年,塔吉特就關閉了所有店鋪,退出加拿大。事後想想,塔吉特的擴張計劃太過迅速、貨物系統過於複雜、還有加拿大人的小習慣…這些都是最後結局的間接原因。

正如沃倫·巴菲特所說,後視鏡永遠比前車窗更清楚。後見之明建立在已知的情境下,自然能得出更準確、更全面、也更有用的結論,如果能在系統崩潰之前就利用後見之明來思考問題,好處自不必說。這正是事前檢驗,重新組織了思考的出發點,比如在大腦裡想象出塔吉特的失敗進軍,進而解釋為什麼會失敗,從而有效預防。

人們的整個活動發生了變化,從試圖避免可能破壞和諧的任何東西,變為試圖讓潛在的問題浮出水面。

4.改善決策工具之多元化

心理學中有個著名的阿希從眾實驗,兩條線段中一條明顯比另一條更長,但在“托兒”的影響下,實驗者還是會說出明顯錯誤的答案。單一化給人熟悉和放鬆的感覺,擁有同樣的信息、擁有同樣的觀點,這正是錯誤決策的一大影響因素。

多元化恰恰相反,給人感覺很陌生,相互信任程度也不高,甚至容易發生摩擦,進程也很慢。這一點在複雜的、緊密耦合的系統中非常重要,多元化就像一個減速器,正是這樣,才更有可能發現被忽視的錯誤。

黑客、瘟疫、車禍、核電站危機…怎樣從細微處防止重大崩潰

《崩潰:關於即將來臨的失控時代的生存法則》一書中具有大量案例,分析了崩潰事件的始末,找到了應對崩潰的對策。

越是複雜的、緊密耦合的系統,越容易發生崩潰。對此,可以簡化安全措施、採用更透明的設計,降低複雜性;在頭腦中預先檢驗、建立多元化的團隊,來改善決策過程。黑客、瘟疫、車禍、核電站危機…崩潰系統有著共同的DNA,《崩潰》從細微之處全面預防。


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