一個國家當65歲及以上人口占總人口比例達到14%的時候，在國際上就被認為是老齡社會了。隨著生育率逐年下降，人均預期壽命不斷延長，老齡化成為世界越來越多的國家必須面對的現實問題。在中國，由於人口流動等因素的影響，最先受到人口老齡化大潮衝擊的是農村。65歲以上農村老齡人口，在2017年就已經達到了15%，超越了國際公認的老齡社會的界限。農村老年人普遍面臨的經濟來源單一的問題，農活以純體力勞動為主，有的還要承擔隔代照料孫子女的責任，高強度的身體負擔使得他們中的許多人的健康狀況令人堪憂，而且隨著年齡的增長，各種健康風險也大大增加，一旦失去勞動能力，他們的生活就會面臨窘迫的壓力，甚至出現因病致貧或因病返貧。農村老年人的生存現狀，讓農村老人的養老照護問題，成為一個需要重視的嚴峻問題。當前，農村養老照護存在哪些困難？如何解決？各地和國外有沒有可以借鑑的經驗？家庭、社區、養老機構、政府應當在養老照護中發揮怎樣的作用？《中國經濟大講堂》特邀重量級嘉賓中國社會科學院學部委員朱玲，為您深度解讀《誰來照護農村老人的晚年生活？》
嘉賓簡介
朱玲自上世紀八十年代起，就不斷深入鄉村一線，幾十年如一日對農村貧困群體、農民工、婦女和少數民族的生存和發展狀況進行追蹤調查，掌握了大量的一手資料，在農村社會經濟制度轉型、農村減貧路徑探索、衛生經濟學等領域的研究成果，在國內外學術界影響廣泛。朱玲還為政府決策部門提供了許多有針對性的專業建議。她視經濟學為生命，既視野高遠，又腳踏實地為公眾服務，是我國資深的發展經濟學研究專家，中國社會科學院學部委員，曾榮獲中國社會科學院優秀科研成果獎、孫冶方經濟科學獎和張培剛發展經濟學研究優秀成果獎等諸多榮譽。
我們大家講到養老的時候，看到的更多是城市的養老困境，但實際上農村更困難。
2004年，我們到甘肅南部藏族自治州去調查，當時恰好到了一個社會的轉型時期，大家庭解體了，有一戶的弟兄幾個分家。分家的時候，就有男性老人和女性老人的問題，我們發現每個年輕的家庭都搶著要女性的老人。我們在調查時詢問原因，為什麼男性的老人不受歡迎呢？得到回答說，女性的老人可以做飯，可以看孩子，有時候還能下地幹活。男性的老人，看孩子差點兒，做飯不會，下地也比較少，還要抽菸和喝酒。所以說，當時的老人分家就帶著一種生產性。其實我們知道，農村老人在中國，很可能一直生活和勞動到他最後不能動為止。
農村人口的老齡化進程，在2017年已經達到了15%，也就是說65歲及以上的老齡人口在農村已經超越了老齡社會的界限了。
為什麼會農村會率先進入老齡社會呢？
我們會知道，農村的青壯勞動力流向了城市，剩下都是些什麼人呢？有留守老人、留守兒童、留守婦女。但是在最近的五、六年間，年輕一代的農村遷移工人是帶著整個小家庭遷移了，因此我們下鄉調查所遇到的整村都是老人，也看不到什麼兒童了。所以，農村老齡化這件事情是應該引起整個社會的關注的。
我們知道了農村老齡化的特點，我們看一看農村老年照護它的難點在哪裡？
農村養老照護難在哪？
人工照護成本上漲快
第一個就是照護成本，主要是人工照護成本上漲非常之快。農村的青壯勞動力已經轉移到城市，以往的家庭照護的模式就很脆弱了。
2018年12月，我在湖北一個農村調查的時候，見到一箇中年婦女。她衝我大喊一聲，你是北京來的吧？趕快給政府說說，這老人沒人管，我都不能出去打工了。我問她，你管的是誰呢？她說我管的是我父親。我說他為什麼要你管呢？她說因為父親得了老年痴呆，就是現在大家說的認知障礙症。我說那要是您也不想管您的父親，全靠政府管那怎麼行呢？她說我要不打工，我要不掙錢，我們家給孩子上學的錢就不夠啊。
所以，如果我們大家用經濟學的概念來理解的話，她談的是機會成本，就是我幹A事情的時候，我不能幹B事情，那B事情上的收益呢，就是幹A事情的一個成本。
機會成本越來越高了，在最開始的時候，大概是2016年，我看到的許多來自農村的打零工的價格是50元錢到60元錢一天，但是到2019年年底，我們去福建永春調查的時候，零工已經是120元一天了。打零工還不像照護者勞動的時間那麼長，照護者他勞動強度大，風險還高，同時他的收入和社會地位是偏低的，因此很多人是不願意做護理員的。
農村基礎設施和社會服務薄弱
在基礎設施和社會服務方面，農村還是比不上城市。同樣質量的服務，如果覆蓋咱們的居住小區可能半個小時、一個小時就做到了，但是在農村大家居住分散，而且道路也沒有這麼樣地順暢，那它的成本會高。
農村養老照護資金不足
更重要一點就是照護的籌資不足。到現在為止政府兜底的是誰呢？是五保戶和低保老人。可是又有很多的老人，他既不夠五保的標準，也不是低保老人，但是他的收入低。這一部分人他們就很困難，他的資產和養老金都很微薄的。
我們統計農村老人的收入發現，60歲及以上的農村老人是有一些非農收入的，因為這個數據本身並沒有說把農民家庭的經營收入拆算到每一個人身上，但是單個人的數據會顯示。身體越差的人，他的年收入就越低。2017年這些收入在一年6000元錢以下，甚至2000元錢以下的，都是失去勞動力和身體狀況差的。在年收入18000元以下的這些人，他們的健康狀況良好。我們可以說，是因為他收入高所以他健康，或者因為他健康他收入才高。但是不管怎麼樣，我們會知道，農村老年人大部分的收入都很低。如果說年收入僅有6000元錢的話，那他這一個月的收入根本不可能去支付他的照護所需要的費用。
2017年我們到廣東中山市的村莊訪問的時候，有一戶人家告訴我，如果全失能的老人需要居家照護，每個月需支付6000元。到了湖北大別山區，也就是今年2020年的時候，每個月2500元，還可以找到居家的家政服務員，所以地區之間差距是很大的。那麼2018年全國農村居民人均可支配收入是多少呢？平均到每個月是1200多元錢。農村老人的非繳費型的養老金領取標準是多少呢？2019年不低於每人每月80元，但是各個地方是不一樣的。在福建的永春縣，他們每人每月123元，到了常州武進地區，他們同樣的非繳費型養老金是270元。
所以說，中低收入家庭照護失能老人的財務負擔是最重的。
鄉鎮養老院面臨諸多困難
以前養老院叫敬老院，現在叫幸福院。不管叫什麼，住在那裡的實際上就是一些生活不能自理的老人。據統計，住在那裡的老人都是80到90歲這個年齡段的，80歲以上的佔了將近74%，平均年齡也在84歲左右。
那麼鄉鎮養老院護理隊伍的特徵是什麼呢？一個特點就是受教育程度比較低。像專業照護的培訓每年會有，但是時間比較短，中青年比較少，女性比較多，而且絕大多數都是農村遷移勞動者。我訪問了北京的養老院，那裡91%以上的護理隊伍都來自邊遠的農村。而且，雖然他們的心力付出高，但他們的工資並不是很高，勞動時間還很長，風險也很大，流動性非常地高。 我曾經跟常州武進區民政局的官員座談，他們講，即便有時候培訓了，他明年就走了；再一個，如果培訓得非常優秀的人員，又會被私企招走了。
我們現在看到的是低齡老年護理員來照顧高齡的入住老人。我們當時跟養老院院長談的時候，問過這裡的老年護理員最大的年齡是多少歲，他們告訴我是67歲。那就是說，60多歲的人要照顧80、90歲的人。根據統計，養老院的護理員中，年齡在50歲到70歲年齡組的要佔到68%。我即使是在北京的城市裡頭問，他們這個養老院院長也告訴我，一線護理員裡面40歲以下的人是沒有的，這是護理行業現在的一個特點。
護理員裡邊主要是女性為主，女性佔了88%。這裡面有一個困難就是，有很多男性的老年人，需要照護他的方方面面，包括洗澡、清理陰部等等，女性護理員其實是有好多不方便，但是男性護理員又招不來那麼多。
農村養老需求日益豐富
人口的老齡化會日益增加老年生活用品和服務需求。至少我知道當我過60歲的時候，我會多需要一副眼鏡，因為眼睛花了。那麼當我的父母再老一些時候，他們也許會需要助聽器，再老一些時候就會需要助步車，如果是要出行，他也很可能需要輪椅。所以，隨著老人年齡的增長，他會需要各種各樣的生活輔助工具。
2016年，我們課題組在甘肅條山農場的田頭作調查，剛好碰到人家休息，聽到了一陣一陣藏族歌舞的音樂聲。我們過去一看，是一些做臨時工的婦女在跳廣場舞，所以我們會知道，娛樂和文藝的愛好並不只在城市。
我們還會看到老年人也是需要數字化的用品的。現在城市的市面上有老年手機，但是農村的老人怎麼用呢？我碰到一位80歲的老奶奶，她自己還有四、五分茉莉花田需要她照顧。她除了每個月領80元非繳費型養老金，她還出租她們家的土地，得到租金。另外她自己還種一點田。她兩個兒子都到廣東打工去了，專門給她留了一個手機，她告訴我，她只要有事就按那些已經固定好的號碼通話。
2019年11月底，我們去福建省永春縣吳嶺村的時候，竟然看到一個村莊公園。這個公園就是新農村建設、美麗鄉村建設、鄉村振興建設的一系列項目資金集中在一起建立的，老年人天天到這兒來玩。她們在這兒盪鞦韆，一看見我，馬上視為同類，喚我跟她們一塊蕩一蕩。
我們訪問江蘇省常州市的武進區的時候，還認識了一位80多歲的老奶奶。到她家附近的時候，我一看地上放了一排小椅子，本來以為這是個小課桌，仔細一問，這位老奶奶說，這是一個足底按摩桶，裡面是保溫的。老奶奶還非常自覺，做一次這樣的足底按摩40分鐘就夠了，大家輪著來。
還有一位1925年生的老人，因為他們所有的地方都已經被徵收，原來的鄉政府變成了街道委員會，那裡發給他們的手杖，這個手杖既有電筒，還有報警器。
除了老人們的一些基本需求，他們還需要多樣化的照護需求。以前我們只看到生活照護，其實他們還需要心理照護。以前他們能夠去劇場，現在不能去，以前能夠去到外面跟別人聊天，現在不能聊的話，他就需要各種各樣的照護。
同時，隨著老年人增多，他對個人、家庭、政府和社會的財務需求也就增大了。為了增加老年人的收入，各個國家幾乎都在延長退休年齡，這也是一個世界性的難題。
我和學生們曾經討論過，我希望他們每家三個孩子，但是首先就是她們自己要不要工作，她們自己是不是能夠照護好三個孩子。再一個呢，就是每一個孩子成年之後，他會有他自己的工作，你不能指望一個完全失能的老人在家的時候，都要靠他的孩子們回家來照護。因為失能老人的照護需要的是專業化的照護，如果不專業的話，你既可能摔壞了老人，也可能摔壞了自己。所以發展這種專業化的老年照護服務，是一個老齡社會必須要做的事情。
老年照護所面臨的挑戰，也不是家庭中一孩、二孩，甚至四孩來解決的問題。老齡化已經成為大眾關心和熱議的一個現實話題，這背後往往伴隨著對養老負擔加重的憂慮。尤其是我國65歲及以上人口占總人口比例從7%到14%的過程，只用了26年，而瑞典則經歷了上百年。日本出現與我國同樣的老齡化率時，人均國內生產總值已經達到3萬美元，而我國現在的人均國內生產總值剛剛超過1萬美元。快速的老齡化讓我們面臨“未富先老”的挑戰，再加上農村養老的多種現實困難，使我們只能想方設法去積極應對。如何緩解農村養老照護的現實困難？除了衣食住行，農村養老需求有了哪些新的變化？國內外有哪些經驗值得借鑑？
如何緩解農村養老照護困境？
老年照護不能只聚焦衣食住行
以前只要談到老年照護，大家首先就要想到的是，這些老年人怎麼吃上飯？他們怎麼樣穿上衣？他們要是出門辦點什麼事，怎麼辦？衣食住行都是和日常活動緊密相關。但是現代的照護，它要考慮的是怎麼樣能夠幫助不同老齡階段、有不同照護需求的老人，讓他們能夠更加獨立自主、充實的生活和人類的尊嚴，同時還能夠按照自己的偏好去過一種積極的生活，這就是世界衛生組織2000年的時候提出的一個理念。
我在許多國家作調研的時候也注意到，老年人的需求已經從日常生活照料，擴展到去關心和幫助老人參加社會活動、政治活動。我有一個老朋友，他去世的時候是102歲，在他去世之前，一直參加德國的政黨活動，投票的時候他可以提前申請，這樣的話選舉的組織機構就會帶著票箱到他家去，讓他投票。所以，老人並不意味著是待在家裡或者住在養老院等著最後生命結束的那一天，在此之前，他可以積極地參加各方面的活動。
2015年，聯合國把保證老年人的社會參與和可持續發展議程連接起來了，它認為保證老年人的參與會減少貧窮。其實在中國，前兩年當農村貧困人口剩下3000萬的時候，其中1/2以上的人是老年人，所以是幫助老年人也是幫助他們脫離貧窮的一個重要的手段。
錢從哪裡來？
老年照護的一個很重要的方面就是籌資。首先是誰來照護，再一個誰來付錢。
我總會看到有那麼一部分人寫文章，希望政府把所有失能老人管起來。這對社會來說既沒有效率，也不夠公平，因為每一個人他都得為他自己的老年來負責。所以在先進的工業國家，它總會是個人、家庭、企業、政府和社會都來負責任。
說到企業，只要你是僱員，那麼有長期照護保險的國家，比方說在德國，在老年照護方面，你個人要支付一部分，企業也要支付一部分。德國的長期照護保險，當我還在那兒上學的時候就開始討論，那是1983年到1988年。當我再次回到德國參加學術會議的時候，1995年它就已經建立起來了。開始的時候，它只佔工資的1%，到了2019年12月，我看他們網站的時候，繳納的費率已經到了工資的2.8%。就是說，總有一些人是交不起保險的，這個時候還會有社會福利來彌補個人、家庭和企業留下的那一處資金的空白。付費的時候，也是有一些服務項目是需要個人全部付費的；有一些是要共付的，也就是保險付一部分，自己付一部分；還有的是免費的。就是各種各樣的情況都有，它要根據各個國家和各個地區的不同情況。
但無論如何，每一個國家它都會劃一個基本線，它不會說無窮無盡地全由社會、全由政府來包乾或者兜底，因為公共資源它是非常有限的。在有限的資源中間，首先應該幫助誰？在長期照護這一方面，它肯定是先要來幫助那些最需要照護而且收入又比較低的人群。
這個時候我們就會看到，美國只對沒有收入來源的人照護免費，如果你超出了這個無收入來源者的範圍，那你就得自己付。
在澳大利亞，我恰好訪問了一對70多歲的老人，他們的資產超過了80萬澳元，因為他們有兩套房子。當你的資產超過了這個界限之後，那你的所有的照護服務就不可以申請國家的幫助，要得自己付費，這就是社會要幫助最需要的人。
在德國，剛好我去訪問我導師，他在家裡頭住，享受著醫療保險和長期照護保險，還有他自己自付的那一部分。因為他有腿部血液流通不暢的問題，每隔一天會有一個護士來給他檢查，這個費用就是醫療保險支付一部分。同時他們家又僱用了保姆，也就是我們說的長期住家的護理員。這個護理員有一部分的費用，是可以長期照護保險付的，有一部分必須他自己付。我當時就問他，哪一些是你必須付的呢？他告訴我說，每一個需要照護的人，都會有第三方來對你的身體狀況進行一個評估、分等，你有什麼樣的等級，會匹配相應的服務，不管你是在家還是在養老院，你只能夠得到按你的等級給予的服務。如果你想享受比這更優惠的服務，那你自己付錢。我又問道，那如果有人想去養老院怎麼辦呢？而且養老院的這個錢包括著房租。他們就說，首先在德國，你得榨乾你的資產，你所有的資產都會由第三方來評估，全部都要折算入你自己應該付的那部分費用，而且因為有這個養老保險，有養老金，養老金也要支付進去。所有你能夠支付的都已經填進去之後，還留下有這麼一個缺口，政府才來給予填補。就是這樣一個
所謂國家兜底，不是兜你所有的人，而是兜你最需要的人中間，你的能力已經用盡了還有缺口，這才會兜底。長期照護保險試點
這個長期照護保險試點在中國已經有多年，我看到的文獻記錄著當初是15個城市，我們恰好到了常州，常州的武進區正在試點。
什麼是長期照護保險呢？長期照護保險是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，提供護理保障和經濟補償的保險產品。目前，全球有社會保險和商業保險兩種形式。長期照護保險大約20年前從美國開始，在德國和法國有良好的發展之勢。針對我國農村家庭養老看護能力不強、城鎮養老機構供給不足、養老金有缺口等問題，長期照護保險制度，已經引起公共衛生政策制定者們的重視。
我覺得常州武進區這個試點有幾個特點，是值得很多中國的城市去學習的。
首先是城鄉一體化。它沒有說城市一個長期照護保險，鄉村一個長期照護保險。因為恰好這個地方就是工業化、城市化最快的地方，它體現了一種發展方向。
第二，包容遷移人口。2009年，我們作農民工養老保險調查的時候發現，農民工養老保險在很多城市原來就有了，但是他們被孤立於或者是被排斥於城市已有的那些職工之外，但這個試點是包容了遷移人口的。
第三點很重要，是上門採集信息。因為最需要長期照護保險的人一定是失能、半失能的人，如果你要讓他們到辦公室去再來衡量、評估他們，那不是為難人嗎？而常州武進區他們是一個一個的小分隊去上門評估，而且這個評估是學習了上海的經驗，要採集的信息在200項左右。同時他們使用了上海的服務器，就是把信息輸到上海，更重要的它採取了一種雙盲的系統，就是說被評估的人在一個數據庫，評估的專家在一個數據庫，都是雙盲抽取來評估，來保證這個系統的公正性。
盤活資產增加老人收入
老年人收入低，但是留在農村的老年人，他們有宅基地，有空房子，還有農田。從2018年到現在的幾次調查，中國鄉村建設研究院的一個制度創新，就叫作鄉村社區內置金融和土地合作社。他們怎麼組織呢？村裡有那些相對成功的企業家，就捐一些款作為一個基金，有了這個基金，他們來收儲土地，把村裡這些閒置的土地收起來，把村裡一些閒置的房屋收起來。之後他們就組織人員，一個是出租土地，租給那些職業農民，租給那些下鄉的農業企業家。另外，閒置房屋改造之後，租給那些到村裡享受鄉村田園景觀的城裡人，這些租金收入再分給老年人，這就是給老年人創造資產和收入。
吳嶺村也組織了一個慈孝基金會。我說的這兩項創新，他們這些人互相不認識、不知道，做了相同的事情。這說明什麼呢？就是中國鄉村基層的金融創新，它是有一種制度必然性的。
最後對應對最緊迫的老年照護難題再給大家再提幾點。我們知道失能才造成了對照護的剛性需求，能不能預防和減輕失能？能不能把失能、半失能推遲到更晚一些時候？這個可以與鄉村振興戰略對接，來對老人的住房進行適老化改造，讓他們少上下樓梯，在他們屋裡頭設置無障礙設施，這是可能的。同時，與健康中國的項目來對接，來強化老年的健康教育和功能訓練，這些是做得到的。此外，從邏輯上來講，也就是說需要發展不同等級的老年照護專業教育。最後一點，就是要提高照護行業的社會經濟地位，其中一點很重要，就是要對這個行業有技術等級、崗位津貼的制度。我在文獻上看到，我們國家早就推出了老年照護標準，但是真正落實到鄉村一級，落實到這些市場上對居家老人提供服務的人員身上，還沒有。而一些企業已經在這方面，作出了努力。
我希望通過今天我的呼籲，能夠把努力延伸到全社會去，讓中國的社會都來關心老年照護問題，支持這個事業的發展。
