系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是我國最常見的系統性自身免疫性疾病，人群發病率為30.13-70.41/10萬人。腎臟是SLE最常累及的器官，40%-60%的SLE患者起病初即有狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）。 本文主要介紹LN的幾種治療方法。
治療目標
LN的治療需要從誘導到維持連續的長期治療。誘導治療應個體化，在獲得完全緩解後的維持治療時間應至少3年。治療過程中需要定期隨訪，以調整藥物劑量或治療方案、評估療效和防治合併症。提高人和腎臟長期存活率，改善生活質量是治療LN的最終目標。
誘導治療
狼瘡性腎炎治療的誘導治療期是指開始治療的初始階段，持續時間通常為6-12個月。誘導治療的目的是儘快控制腎臟的急性炎性損傷，力求達到完全緩解。
ISN–RPS Ⅲ型和Ⅳ型LN，可有MMF方案、靜脈注射環磷酰胺（IV⁃CYC）或多靶點方案作為初始誘導治療（表1）。MMF 和IV⁃CYC 方案誘導緩解後優先選擇MMF維持，多靶點誘導緩解後繼續多靶點維持治療。
表1 狼瘡腎炎病理類型與治療方案
（來源：中國狼瘡腎炎診斷和治療指南）
III和IV型LN的誘導治療，尤其伴有新月體或有生育需求的LN，我國指南推薦首選嗎替麥考酚酯（MMF）誘導，緩解後繼續MMF維持。MMF總療程超過2年後可切換為硫唑嘌呤（AZA）維持。MMF的典型誘導劑量為每天2.0-3.0 g，但具體劑量取決於種族，其中白人患者和黑人患者使用最高劑量，而亞洲患者則低於最大劑量。在維持期間，劑量可減少33%-50%。
meta分析顯示，在治療反應方面，MMF和鈣調蛋白酶抑制劑（包括二者組合）優於環磷酰胺。
維持治療
MMF和硫唑嘌呤仍是維持治療的選擇。在一項發表於2004年的關鍵研究中，Contreras等發現，用硫唑嘌呤或MMF代替靜脈注射環磷酰胺的維持治療，患者的生存期延長，慢性腎功能損害的發生率降低。
隨後，兩項隨機對照試驗比較了MMF和硫唑嘌呤用於維持治療的療效：Aspreva狼瘡管理研究發現，與硫唑嘌呤相比，使用MM治療的患者治療失敗率（定義為死亡、終末期腎病、血清肌酐濃度增加一倍、疾病復發或需要搶救治療）下降了50%。然而，在 MAINTAIN 腎炎試驗的前5或10年的隨訪中，MMF並未顯示出顯著優勢。
其他治療選擇
1. 鈣調蛋白酶抑制劑（CNI）
對於難治性III或IV型LN可選擇使用鈣調蛋白酶抑制劑（CNI），但僅限於6個月的誘導治療。
鈣調蛋白酶抑制劑也可用於維持治療。EULAR-ACR 指南建議將硫唑嘌呤或MMF作為成功誘導後的最佳維持治療方案。不過，CNI可能具有相似的療效，但潛在的副作用可能會影響治療決策。
對於CNI的副作用，可能的解決方案包括：（1）急性毒性作用（例如，神經毒性，誘發糖尿病和急性腎毒性）通常可通過監測和調整藥物劑量來控制；（2）由於他克莫司的血管收縮和纖維化潛力較低，其慢性腎毒性比環孢素低。
他克莫司可用於那些希望保留生育功能的LN年輕患者，以及對MMF、環磷酰胺或硫唑嘌呤耐藥或不耐受的患者。相較於環磷酰胺和MMF，他克莫司在治療妊娠期狼瘡復發時相對安全有效，且母乳中他克莫司的藥物濃度可忽略不計。
對於腎功能不全的患者，他克莫司的劑量可能需要通過檢測藥物濃度來調整。目前尚無證據表明他克莫司的谷濃度與狼瘡性腎炎的臨床療效相關。當CNI用於狼瘡的長期維持治療時，應使用最低的有效劑量，並應密切監測腎功能、血壓、血糖和血脂，以及藥物濃度。
2. 多靶點方案
多靶點方案由激素、MMF和他克莫司組成，該方案每種藥物作用於SLE及LN發病的多個環節，在抗炎、免疫抑制和足細胞保護等方面發揮協同作用，可提高療效。
我國指南指出，多靶點方案可作為Ⅲ型和Ⅳ型、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ型（尤其表現為腎病綜合徵）LN的首選誘導方案。
多靶點方案中的藥物劑量和血藥濃度為：
（1）多靶點誘導方案：MMF療劑量為1.0 g/d，他克莫司劑量為4 mg/d，根據腎損傷程度、MMF和他克莫司血藥濃度及患者耐受性調整藥物的劑量。SCr升高，或血清白蛋白水平<20 g/L時，MMF劑量減為0.50-0.75 g/d。他克莫司谷濃度一般為5-8 μg/L，如超過10 μg/L，或出現不良反應，他克莫司應減量。治療過程需監測淋巴細胞數量、SCr和肝功能。
（2）多靶點維持方案：MMF減為0.50-0.75 g/d，他克莫司劑量2-3 mg/d，根據患者血清學、不良反應等指標調整劑量。
參考文獻：
[1] Thomas Dörner, Richard Furie. Novel paradigms in systemic lupus erythematosus [J]. Lancet 2019; 393: 2344–58.
[2] 中國狼瘡腎炎診斷和治療指南編寫組. 中國狼瘡腎炎診斷和治療指南 [J] . 中華醫學雜誌,2019,99( 44 ): 3441-3455.
