金東區的李某，因感覺疲乏，來到金華市人民醫院就診，醫生讓其做了胸部CT掃描，結果發現左肺肺上葉有一小結節，約1釐米左右，密度偏高。醫生趕緊讓其找胸外科的葉建明主任醫師看看，此結節要不要緊，需不需要手術？葉建明仔細看了李某的CT平掃及靶掃描片子，告訴患者及家屬，惡性的可能為70%左右，因為病灶密度偏高，邊緣稍顯模糊，感覺像炎症或肉芽腫，但其縱向與橫向都是圓形的，也就是說是球狀的，而且有血管穿行共間，並似見細毛刺，仍有較多惡性的跡象。另外，病灶鄰近胸膜，定位後局部切除方便，創傷小，即所謂優勢部位，手術切除病檢比較放心，但若患方比較抗拒手術，也可適當抗炎治療後，過4-6周複查，若無好轉再手術。
經過多學科討論及請求上級醫院專家老師，也有各種不同意見。最後綜合各方意見後，葉建明的建議是：早期肺癌無法排除，病變處於優勢部位，結節密度較高，若惡性則已經是浸潤性腺癌，不大可能是原位癌或者腺瘤樣不典型增生，手術切除病檢更加妥當。李某的女兒也是醫務人員，一家人商量以後同意接受手術治療。以下是他的術前ct片影像：
上圖示病灶為圓形，塊狀，邊緣欠光滑
上圖示病灶有血管穿行或伸入（箭頭所指）
上圖示病灶有細毛刺
手術的事情決定下來以後，手術方案怎麼設計？由於並不一定是惡性，肯定要先行局部切除，術中送快速病理切片，再來決定下一步切除範圍。若是良性結節，當然僅楔形切除就夠了；若是惡性的，那麼按目前的肺結節治療指南，可以做亞肺葉切除（包括局部楔形切除及肺段切除）的指徵：首先要病灶小於2釐米，其次符合以下之一：原位腺癌或磨玻璃結節中實性成分小於50%或結節倍增時間大於400天。臨床上微浸潤性腺癌也可以亞肺葉切除。患者的病灶雖然小於兩釐米，但基本上是實性結節，發現才一天，無法判定倍增時間。顯然不能符合上述的條件，所以術前與家屬的談話都是若為浸潤性腺癌，按指南辦，接著行肺葉切除並清掃淋巴結。
手術前我們先請影像科幫忙CT引導下定位，我們來看定位完成後鏡下清楚顯示定位醫用膠，結節就應該在其旁邊：
上圖示鏡下見肺表面的定位膠
我們先予以楔形切除，送術中送快速病理切片提示：浸潤性腺癌，貼壁生長為主型。是不是要繼續做？按治療指南以及術前的計劃，是要再行肺葉切除並清掃淋巴結的，但這麼小的結節，而且完整切除了，病理類型是貼壁生長型的，按臨床經驗及病理類型，貼壁生長型的不容易轉移。我們假定局部切除確實已經完整切除腫瘤，它沒有癌細胞跑到淋巴管、淋巴結或血管裡面去，那麼繼續擴大手術範圍，切除了其實是“正常”的上葉其他部分，並清掃淋巴結，對治療效果沒無積極作用，而術後肺功能受損，手術相關風險及併發症發生率卻增加；而假若淋巴結已經有轉移，那麼肺葉切除並清掃淋巴結後，能更準確分期，可有後續的治療措施，但也許多文獻認為並不能提高生存率。真要做肺葉切除，說心裡話，有點下不了手，但不做肺葉切除，顯然不符合目前的治療規範，為以後萬一發生的醫療糾紛埋下隱患！葉建明來到手術室門口，將心中的顧慮與利弊均詳細再與患者女兒溝通。臺上，也與譚海棟副主任醫師反覆商議討論，我們提出一個折中的方案：予以縱隔淋巴結采樣，送病理快速切徵檢查，若陰性，不再行肺葉切除（此可能非常大）；若陽性，進一步肺葉切除並清掃淋巴結。患方接受了葉建明的建議。所以手術組接下來進行了縱隔淋巴結采樣，第5組、第6組、第10組淋巴結均病理確定為陰性，無癌轉移！！這樣，雖然一定程度上有違治療指南，但從臨床角度出發，為患者保留了更多功能正常的肺組織。這何嘗不是真正的“仁醫仁心”之體現呢？
在患方理解的前提下，我們願意從臨床角度出發，不教條、有思想，採取個體化的治療方案，只為對你更有利！！！
