臨床用藥 2019-11-19
2019 年 11 月 18 日~11 月 24 日，是世界提高抗生素認識周，目的在於提高全球對抗生素耐藥性的認識，並鼓勵公眾、衛生工作者和決策者採取最佳做法，避免抗生素耐藥性的進一步出現和蔓延。
那麼，作為醫務人員的你，對抗菌藥物的認識到位嗎？
抗菌治療是臨床上最常使用的療法之一。然而，面對種類繁多、適應證、作用機理及副作用各異的抗菌藥物，要熟習其特點並做到合理選用，並非易事。
抗感染藥物：用於治療各種病原體（細菌、真菌、衣原體、支原體、病毒、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物，其概念較抗微生物藥稍寬泛。後者一般不包括抗蠕蟲藥。
抗菌藥物（抗細菌藥）：是指對細菌有殺滅和抑制作用的藥物。包括抗生素和其他合成或半合成的化學藥。
抗生素：是微生物，如細菌、真菌、放線菌等在生活過程中產生的對病原體或腫瘤細胞具有抑制或殺滅作用的物質。
抗菌藥物的分類與特點
按藥效可分為以下 4 類：
第 I 類：繁殖期殺菌劑：如青黴類、頭孢菌素類
第 II 類：靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素類
第 III 類：速效抑菌藥：如四環素類、氯黴素類與大環內酯類
第Ⅳ類：慢效抑菌藥：如磺胺類
以上 4 類藥的聯用效果為：
I+II = 協同（增強）；I+III = 拮抗（可能）；II+III = 協同（增強或相加）；I+Ⅳ= 協同
根據結構，抗菌藥物可分為以下幾大類，部分大類中還含有多種小類或亞類：
1
β-內酰胺類
這類藥物均含有 β 內酰胺環；可抑制細菌細胞壁合成，激活細菌自溶酶。其又可分為青黴素類、頭孢菌素類、非典型 β 內酰胺類和 β 內酰胺酶抑制劑等亞類（表 1）。因其對革蘭陽性（G+）、革蘭陰性（G-）菌及部分厭氧菌都有抗菌作用，且抗菌活性強、毒副反應低、適應證廣，所以臨床較為常用。
應用β-內酰胺類藥物時需注意：
① 必須詳細詢問相關過敏史，並先做皮膚試驗，對相關藥物過敏者禁用；
② 青黴素鉀鹽不可快速靜脈注射；
③ 頭孢哌酮、拉氧頭孢可導致低凝血酶原血癥或出血；頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢可引起戒酒硫樣反應，應注意預防；
④ 近年來非發酵菌尤其是不動桿菌屬細菌對碳青黴烯類藥物的耐藥率迅速上升，腸桿菌科細菌中亦出現部分碳青黴烯類耐藥，已嚴重影響其臨床療效。因此，該類藥物不宜用於輕症感染，更不可作為預防用藥。
附表 β-內酰胺類藥物的分類及特點
2
氨基糖苷類
作用於細菌核糖體 70S、30S 亞基，抑制蛋白質合成，破壞細菌細胞膜完整性，屬靜止期、濃度依賴性殺菌劑。目前仍是治療需氧 G-桿菌嚴重感染的重要藥物。常用者包括：鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭黴素、核糖黴素、異帕米星、達地米星、阿斯米星、地貝卡星和新黴素等。
其共同特點是抗菌譜廣，抗 G- 桿菌活性強於青黴素類和第一代頭孢菌素類藥物；對葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用；與 β-內酰胺類、萬古黴素類合用可產生協同作用等；無抗厭氧菌活性；對鏈球菌作用差；有耳、腎毒性。
具體適應證包括：
① 中、重度腸桿菌科細菌等 G- 桿菌感染；
② 慶大黴素、妥布黴素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星等對銅綠假單胞菌有強大抗菌活性。常和具有抗銅綠假單胞菌作用的 β-內酰胺類或其他抗菌藥物聯用於中、重度銅綠假單胞菌感染。但鏈黴素、卡那黴素等對銅綠假單胞菌無作用。
③ 鏈黴素或慶大黴素可治療土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，用於後者需和其他抗菌藥物聯用。
④ 聯合用於嚴重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動桿菌感染的治療（非首選）。
⑤ 鏈黴素、阿米卡星和卡那黴素可用於結核病聯合化療。
⑥ 新黴素僅可口服用於結腸手術前準備，或局部用藥；巴龍黴素僅可口服用於腸道隱孢子蟲病。
⑦ 用藥期間應監測腎功能，嚴密觀察患者聽力、前庭功能、神經肌肉阻滯症狀並及時處理；因毒性較大，門、急診中常見的呼吸道感染及單純性尿路感染初發病例不宜選用。
3
大環內酯類
作用於細菌核糖體 50S 亞基，抑制蛋白質合成。通常為速效抑菌劑，高濃度時對敏感菌為殺菌劑。對大多數 G+ 菌、部分 G- 菌及一些非典型病原體，如軍團菌、螺旋體、肺炎支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、非典型分枝桿菌感染也有良效。
第一代藥物包括紅黴素、琥乙紅黴素、麥白黴素、交沙黴素、乙酰螺旋黴素、麥迪黴素等，目前已較少應用。第二代藥物包括羅紅黴素、克拉黴素、阿奇黴素，副作用減少，療效增加。但細菌對這類藥物的耐藥性已不斷增多。泰利黴素和喹紅黴素為第三代該類藥，對前述耐藥菌有良好作用，且抗菌譜更廣，有較好應用前景。
具體適應證包括：
① 作為青黴素類過敏患者的替代藥物，用於治療鏈球菌敏感株所致的五官科感染及輕、中度肺炎、猩紅熱和蜂窩織炎；
② 治療白喉及白喉帶菌者、空腸彎曲菌腸炎、百日咳、氣性壞疽、梅毒、李斯特菌病；
③ 用於心臟病及風溼熱患者預防細菌性心內膜炎和風溼熱；
④ 治療軍團菌病、衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統感染；
⑤ 第一代藥物主要用於上述感染的輕症患者；
⑥ 阿奇黴素、克拉黴素等尚可用於流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區獲得性呼吸道感染；或與其他抗菌藥物合用於鳥分枝桿菌複合群感染的防治。克拉黴素也可用於幽門螺桿菌的聯合治療。
⑦ 紅黴素及克拉黴素禁與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。肝功能損害者如有指徵應用，需適當減量並定期複查肝功能。
4
四環素類
包括四環素、金黴素、土黴素及半合成的多西環素、美他環素和米諾環素。可作用於細菌核糖體 30S 亞基，抑制細菌蛋白質合成。抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、布魯菌屬、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等，有良好抗菌活性。
作為首選或可選藥物，可用於以下疾病的治療：
① 立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和 Q 熱。
② 支原體感染，如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等。
③ 衣原體屬感染，如衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫、宮頸炎及沙眼衣原體感染等。
④ 迴歸熱、布魯菌病（需與氨基糖苷類聯合應用）、霍亂、兔熱病和鼠疫。
⑤ 治療青黴素類過敏患者的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病和鉤端螺旋體病。
⑥ 炎症反應顯著的痤瘡。
⑦ 米諾環素可作為多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的聯合用藥。
5
氟喹諾酮類
可作用於細菌 DNA 旋轉酶，阻斷 DNA 複製。常用者包括諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星對 G+ 球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原或厭氧菌的作用強。
其主要適應證包括：
① 肺炎克雷伯菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等 G- 桿菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宮頸炎。
② 諾氟沙星限用於單純性下尿路感染或腸道感染。但其耐藥株已超過 50%。
③ 左氧氟沙星、莫西沙星等可用於鏈球菌所致的五官科感染；肺炎鏈球菌、支原體、衣原體，以及敏感 G- 桿菌所致的下呼吸道感染。
④ 可首選用於傷寒沙門菌、志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所致的成人腸道感染。
⑤ 治療腹腔、膽道及盆腔感染時，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。
⑦ 莫西沙星可單藥治療輕症複雜性腹腔感染。
⑧ 治療 MRSA 屬感染。但 MRSA 對本類藥物耐藥率高。
⑨ 左氧氟沙星等部分品種可作為耐藥結核分枝桿菌和其它分枝桿菌感染的二線聯合用藥。
⑩ 已不推薦本類藥物用於淋球菌感染，並應嚴格限制其作為外科圍手術期預防用藥。
注意事項：18 歲以下未成年患者避免使用。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物吸收，應避免同服。不宜用於有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。
6
林可酰胺類
包括林可黴素和克林黴素。可作用於細菌核糖體 50S 亞基，抑制蛋白質合成；並能清除細菌表面 A 蛋白和絨毛狀外衣，使其易被吞噬和殺滅。對 G+ 菌及厭氧菌具良好活性，但肺炎鏈球菌等對其耐藥性高。克林黴素的效果優於林可黴素，臨床使用也更多。
其適應證包括：
① 敏感厭氧菌及需氧菌（鏈球菌及金葡菌等）所致的下呼吸道、血流、皮膚及軟組織感染、骨髓炎；
② 與抗需氧 G- 菌藥物聯用，治療婦產科及腹腔感染。
③ 應注意抗生素相關腹瀉和假膜性腸炎的可能，如有可疑應及時停藥。
④ 有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用。
7
甘氨酰環素類
目前只有替加環素。其作用機理和抗菌譜與四環素類相似，但目前的耐藥率較低。對耐多藥的葡萄球菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬、腸桿菌科細菌、不動桿菌具高度抗菌活性。
對棒狀桿菌、乳酸桿菌、明串珠菌屬、厭氧菌、快速生長分枝桿菌、李斯特菌，以及支原體等也敏感。對鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性。但銅綠假單胞菌和變形桿菌屬對其耐藥。
目前 FDA 僅批准用於治療以上敏感菌所致的各類複雜性成人腹內感染、複雜皮膚和軟組織感染，以及社區獲得性肺炎。但國內也用於某些特定細菌，尤其是多重耐藥菌所致重症感染的治療。為減少耐藥細菌的出現，專家建議將其作為最後選擇，並避免單用。
8
氯黴素類
包括氯黴素、甲碸黴素，可作用於細菌核糖體 50S 亞基，抑制蛋白質合成。具廣譜抗微生物作用，包括 G+、G- 菌、厭氧菌、立克次體屬、螺旋體和衣原體屬等。
因病原菌對其耐藥性高及骨髓抑制等嚴重不良反應，氯黴素的應用普遍減少。但其易透過血-腦、血-眼屏障，並對傷寒沙門菌、立克次體等細胞內病原體有效，仍有一定應用指徵。
如治療氨苄西林耐藥流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎；與青黴素合用於耳源性腦膿腫等。用藥期間應定期監測周圍血象，並避免長療程用藥。
甲碸黴素對流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌有殺菌作用；對其他細菌僅有抑菌作用。而銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、腸桿菌屬、粘質沙雷菌、吲哚陽性變形桿菌屬、MRSA 和腸球菌屬對其耐藥。其副作用較氯黴素稍低，也可用於敏感菌所致的呼吸道、尿路、腸道等感染。
9
利福黴素類
包括利福平、利福黴素 SV、利福噴汀及利福布汀等。抗菌譜廣，對分枝桿菌屬、G+ 菌、G- 和不典型病原體有效。
適應證：
① 利福平是結核病、非結核分枝桿菌感染、麻風等聯合化療的主要藥物。利福噴汀可替代利福平作為聯合用藥之一。利福布汀可用於合併 HIV 患者抗分枝桿菌感染的防治。
② 利福平也可用作腦膜炎奈瑟菌咽部慢性帶菌者或流腦密切接觸者的預防用藥；但不宜用於流腦的治療，因細菌可能迅速耐藥。
③ 在個別情況下，對 MRSA、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）所致嚴重感染，可採用萬古黴素聯合利福平治療。
10
糖肽類
包括萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉寧等。可抑制細菌細胞壁合成，對胞質 RNA 也有作用，不易產生耐藥。
適用於：
① 耐藥 G+菌所致的嚴重感染，包括 MRSA 或 MRCNS、氨苄西林耐藥腸球菌屬及青黴素耐藥肺炎鏈球菌所致感染；也可用於對青黴素類過敏患者的嚴重 G+菌感染。
② 治療粒細胞缺乏症並高度懷疑 G+菌感染的患者。
③ 萬古黴素尚可用於腦膜炎敗血黃桿菌感染。
④ 口服萬古黴素或去甲萬古黴素，可用於重症或經甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎。
⑤ 萬古黴素或去甲萬古黴素通常不用於手術前預防用藥。但在 MRSA 感染髮生率高的醫療單位及/或一旦發生感染後果嚴重的情況下，如某些腦部手術、心臟手術、全關節置換術，也有主張採用其單劑預防用藥。
⑥ 替考拉寧不用於中樞神經系統感染的治療。
⑦ 用藥期間應注意監測尿常規、腎功能及聽力改變。療程一般不超過 14 天。
11
多黏菌素類
常用者為多粘菌素 B 和 E。對需氧 G- 桿菌包括銅綠假單胞菌作用強，腎毒性較明顯，主要供局部應用；但近年又重新成為多重耐藥 G- 菌感染治療的備選藥物。
其全身應用的適應證為：
① 其他藥物治療無效的多重耐藥銅綠假單胞菌所致嚴重感染；以及廣泛耐藥 G- 菌所致各種感染。
② 局部用於創面感染或霧化吸入治療呼吸道感染。
③ 口服用作結腸手術前準備，或中性粒細胞缺乏患者清除腸道細菌，降低細菌感染髮生率。
④ 應嚴格掌握使用指徵，一般不作為首選用藥。
12
環脂肽類
主要為達託黴素。通過與細菌細胞膜結合、引起細胞膜電位快速去極化而殺菌。對葡萄球菌屬（包括 MRSA），腸球菌屬（包括萬古黴素耐藥菌株），鏈球菌屬（包括青黴素耐藥菌株），JK 棒狀桿菌、艱難梭菌和痤瘡丙酸桿菌等 G+ 菌具有良好抗菌活性。對 G- 無效。
適用於複雜性皮膚及軟組織感染、金葡菌所致血流感染 (包括感染性心內膜炎)。因可被肺泡表面活性物質滅活，故不用於治療肺炎。
13
噁唑烷酮類
主要為利奈唑胺，可抑制細菌蛋白質合成。對金葡菌（包括 MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括 MRCNS）、腸球菌屬（包括 VRE）、各類鏈球菌（包括青黴素耐藥株）均有良好抗菌作用。
對卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌、艱難梭菌有抗菌作用。對支原體屬、衣原體屬、結核分枝桿菌、鳥分枝桿菌、巴斯德菌屬和腦膜炎敗血黃桿菌亦有一定抑制作用。腸桿菌科細菌、假單胞菌屬和不動桿菌屬等非發酵菌對其耐藥。
臨床主要用於 MRSA 屬、腸球菌屬等多重耐藥 G+ 菌感染。如萬古黴素耐藥屎腸球菌感染、MRSA 或青黴素不敏感肺炎鏈球菌引起的醫院獲得性肺炎、複雜皮膚及軟組織感染。
14
磷黴素類
抗菌譜廣，可影響細胞壁早期合成。與 β-內酰胺類、氨基糖苷類合用有協同抗菌作用。
口服劑包括磷黴素氨丁三醇和磷黴素鈣，分別用於防治尿路及腸道感染。注射劑可用於治療金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括 MRCNS 株）和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道、尿路、皮膚及軟組織感染等。
治療嚴重感染時需加大劑量並與其他抗菌藥聯用，如治療 MRSA 重症感染時，需與糖肽類抗菌藥聯合。
15
磺胺類
屬廣譜抗菌藥，對 G+ 菌和 G- 均具抗菌作用，但細菌對其耐藥現象普遍。主要適應證為：
① 磺胺多辛、複方磺胺甲噁唑、複方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用於敏感菌所致的尿路感染、傷寒和其它沙門菌屬感染、肺孢子菌肺炎、小腸結腸炎、耶爾森菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染；以及部分 MRSA 感染及星形奴卡菌病等的防治。
② 磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯合，可用於氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的防治。
③ 柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用於治療潰瘍性結腸炎。
④ 磺胺嘧啶銀主要用於預防或治療燒傷繼發創面細菌感染。醋酸磺胺米隆適用於燒傷或大面積創傷後的銅綠假單胞菌感染。
16
硝基咪唑類
包括甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等。其適應證包括：
① 各種厭氧菌感染，如腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，治療混合感染時，需與抗需氧菌藥物聯用。
② 口服治療艱難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致胃竇炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。但幽門螺桿菌對甲硝唑的耐藥率上升，且有地區差異。
③ 腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。
④ 與其他抗菌藥物聯合，可作為某些盆腔、腸道及腹腔手術的預防用藥。
⑤ 用藥期間飲酒及含酒精飲料，可產生戒酒硫樣反應。
17
呋喃類
包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林，其臨床應用已逐漸減少，且不宜長期應用。呋喃妥因可用於治療急性單純性膀胱炎或預防尿路感染。呋喃唑酮主要用於治療腸道感染。呋喃西林僅局部用於治療創面、燒傷、皮膚等感染；也可用於膀胱沖洗。
附表：抗真菌藥物的分類及特點
參考文獻：
1.gov.cn/foot/site1/20150827/9021440664034848.pdf
2. 楊世傑主編。藥理學。人民衛生出版社，2010 年，第 2 版，P379-443.
3. 陳新謙，金有豫，湯光，主編。新編藥物學，2011 年，第 17 版，P34-122.
