系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種系統性自身免疫病，以全身多系統多臟器受累、反覆的復發與緩解、體內存在大量自身抗體為主要臨床特點，如不及時治療，會造成受累臟器的不可逆損害，最終導致患者死亡。SLE的病因複雜，與遺傳、性激素、環境（如病毒與細菌感染）等多種因素有關［1-3］。SLE患病率地域差異較大，目前全球SLE患病率為0~241/10萬，中國大陸地區SLE患病率約為30~70/10萬［4-5］，男女患病比為1∶10~12［6-8］。隨著SLE診治水平的不斷提高，SLE患者的生存率大幅度提高。研究顯示，SLE患者5年生存率從20世紀50年代的50%~60%升高至90年代的超過90%，並在2008—2016年逐漸趨於穩定（高收入國家5年生存率為95%，中低收入國家5年生存率為92%）［9-11］。SLE已由既往的急性、高致死性疾病轉為慢性、可控性疾病。臨床醫師和患者對SLE的認知與重視度提高、科學診療方案的不斷出現與優化發揮了重要作用。
歐洲抗風溼病聯盟（EULAR）、英國風溼病學會（BSR）及泛美抗風溼聯盟（PANLAR）等多個在世界上有影響力的學術組織和機構分別制訂了各自的SLE診療指南［12-14］，中華醫學會風溼病學分會亦曾於2010年發佈過我國《系統性紅斑狼瘡診斷及治療指南》［15］。指南的頒佈對提高臨床決策的科學性和規範性起到了重要的推動作用。然而，現有的指南對指導我國當前SLE的診療實踐尚存在下述問題：（1）中國系統性紅斑狼瘡研究協作組（Chinese Lupus Treatment and Research Group，CSTAR）註冊隊列研究顯示［6, 16-17］，我國SLE患者的發病、臨床表現和主要臨床轉歸等與歐美國家不完全相同；（2）國際SLE診療指南未納入中國的研究，完全照搬其推薦意見未必符合我國的診療實踐；（3）2010年我國《系統性紅斑狼瘡診斷及治療指南》自頒佈起至今已有近十年的時間，一直未更新；在此期間，新的診治研究結果與新型治療藥物不斷出現，指南制訂的理念、方法和技術亦在不斷髮展和更新，使得我國原有的指南不能更好地指導目前的SLE診療實踐。鑑於此，中華醫學會風溼病學分會、國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心、CSTAR按照循證臨床實踐指南制訂的方法和步驟，基於最新的研究證據，結合我國臨床實際，制訂了《2020中國系統性紅斑狼瘡診療指南》（以下簡稱本指南）。
指南形成方法
1. 指南發起機構與專家組成員：本指南由中華醫學會風溼病學分會、國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心、CSTAR聯合發起。啟動時間為2019年3月21日，定稿時間為2020年1月21日。
2. 指南工作組：本指南成立了多學科工作組，主要涵蓋風溼免疫科、腎臟內科、皮膚科、產科、影像科及循證醫學等學科專家。證據的檢索和評價由蘭州大學循證醫學中心/GRADE中國中心完成。所有工作組成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接的經濟利益衝突。
3. 指南註冊與計劃書撰寫：本指南已在國際實踐指南註冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines?registry.org）註冊（註冊號為IPGRP-2019CN022）。本指南的設計與制訂遵循世界衛生組織2014年發佈的《世界衛生組織指南制定手冊》［18］，及2016年中華醫學會發布的《制訂/修訂的基本方法及程序》［19］，並參考指南研究與評價（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具［20］和國際實踐指南報告標準（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT）［21-22］。
4. 指南使用者與應用的目標人群：本指南供風溼免疫科醫師、皮膚科醫師、腎內科醫師、產科醫師、臨床藥師、影像診斷醫師及與SLE診療和管理相關的專業人員使用。指南推薦意見的應用目標人群為SLE患者。
5. 臨床問題的遴選和確定：通過系統查閱SLE領域已發表的指南和系統評價，以及對部分風溼科專家的訪談，工作組初步擬定了30個臨床問題，以在線問卷的形式對臨床問題的重要性進行調研和評分。經過兩輪83人次的調研反饋，最終遴選出本指南擬解決的12個臨床問題。
6. 證據的檢索：證據評價小組針對最終納入的臨床問題和結局指標，按照人群、干預、對照和結局（Population, Intervention, Comparison and Outcome，PICO）的原則對其進行解構，並根據解構的問題檢索：（1）MEDLINE、Cochrane Library、Epistemonikos、中國生物醫學文獻、萬方數據庫和中國知網數據庫，主要納入系統評價、Meta分析和網狀Meta分析，檢索時間為建庫至2019年9月；（2）UpToDate、DynaMed、MEDLINE、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫和中國知網數據庫，主要納入包括隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列、流行病學調查等原始研究，檢索時間為建庫至2019年9月；（3）英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）、蘇格蘭校際指南網絡（SIGN）、美國風溼病學會（ACR）、EULAR和亞太抗風溼病聯盟（APLAR）等官方網站，以及MEDLINE和中國知網數據庫，主要檢索SLE領域相關指南；（4）補充檢索Google學術等一些其他網站。
7. 證據的評價與分級：證據評價小組運用系統評價偏倚風險評價工具（A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR）［23］對納入的系統評價、Meta分析和網狀Meta分析進行偏倚風險評價。使用Cochrane偏倚風險評價工具［24］（Risk of Bias，ROB，針對隨機對照試驗研究）、診斷準確性研究的質量評價工具［25］（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，針對診斷準確性試驗研究）、紐卡斯爾?渥太華量表［26］（Newcastle-Ottawa Scale，NOS，針對觀察性研究）等對相應類型的原始研究進行方法學質量評價；評價過程由兩人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或諮詢第三方解決。使用推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）方法對證據體和推薦意見進行分級［27-31］。
8. 推薦意見的形成：專家組基於證據評價小組提供的國內外證據彙總表，同時考慮我國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊後，提出了符合我國臨床診療實踐的推薦意見，分別於2019年10月5日和2019年11月8日進行兩輪德爾菲推薦意見調查，共收集到98條反饋建議，於2019年11月至2020年1月進行面對面共識和進一步修改。
9. 指南的更新：計劃在3~5年內對本指南的推薦意見進行更新，按照國際指南更新要求的方法進行［32］。
臨床問題1：如何診斷SLE
推薦意見1：推薦使用2012年國際狼瘡研究臨床協作組（SLICC）或2019年EULAR/ACR制定的SLE分類標準對疑似SLE者進行診斷（1B）；在尚未設置風溼免疫科的醫療機構，對臨床表現不典型或診斷有困難者，建議邀請或諮詢風溼免疫科醫師協助診斷，或進行轉診/遠程會診（2C）
為進一步提高SLE分類標準的敏感性和特異性，2019年EULAR和ACR基於1997年ACR制定的 SLE分類標準，共同推出了2019年 EULAR/ACR SLE分類標準，該標準包括1條入圍標準、10個方面、18條標準，每條標準均需排除感染、惡性腫瘤、藥物等原因所致，既往符合某條標準者亦可計分，在每個方面取最高權重得分計入總分，總分≥10可分類為SLE［33］。針對新標準的驗證隊列研究顯示，2019 年EULAR/ACR、2012年SLICC、1997年 ACR的 SLE分類標準的敏感性分別為96%、97%、83%，特異性分別為93%、84%、93%，2019年 EULAR/ACR的SLE分類標準的敏感性與特異性均最優；針對新標準的診斷準確性研究顯示，在成人SLE患者中，2019年 EULAR/ACR（初始草擬版）、2012年SLICC、1997年ACR的SLE分類標準的敏感性分別為93%、100%、83.0%，特異性分別為73%、75%、82%，顯示成人SLE中2012年SLICC分類標準相對最優［33-34］。基於上述研究結果，本指南推薦使用這兩個分類標準對我國SLE患者進行分類。在臨床診治工作中，建議參照這兩個分類標準對SLE患者進行診斷。但是，由於僅有1997年ACR的SLE分類標準曾在我國SLE人群中進行過驗證，結果顯示該標準對我國SLE患者具有良好的適用性［35-36］，因此，未來需要在我國SLE患者中驗證2012年SLICC、2019年EULAR/ACR 的SLE分類標準的適用性。
橫斷面研究顯示，由初級衛生保健醫生確診的71例SLE患者中，僅有23%的患者滿足1997年ACR的SLE分類標準（符合4條及4條以上的標準），而由風溼免疫病專科醫生確診的249例SLE患者中，79%的患者滿足1997年ACR的SLE分類標準（符合4條及4條以上的標準）［37］。由此可見，風溼免疫專科醫生參與SLE患者的診斷，有助於提高診斷的準確性。
臨床問題2：SLE患者的治療原則和目標是什麼
推薦意見2：SLE的治療原則為早期、個體化治療，最大程度地延緩疾病進展，降低器官損害，改善預後（1C）。SLE治療的短期目標為控制疾病活動、改善臨床症狀（1C），達到臨床緩解或可能達到的最低疾病活動度；長期目標為預防和減少復發，減少藥物不良反應，預防和控制疾病所致的器官損害，實現病情長期持續緩解，降低病死率，提高患者的生活質量（1C）
系統評價顯示，早期較高的疾病活動度會增加患者發生器官損害和死亡的風險，早診早治有利於控制疾病活動，改善患者預後［38］。目前SLE的治療包括糖皮質激素（以下簡稱激素）、抗瘧藥、免疫抑制劑和生物製劑等多種藥物，各類藥物的療效及不良反應差異很大，應儘可能根據患者的具體情況，制定個體化的治療方案［12-13, 15］。
對SLE疾病緩解的定義仍存爭議。目前的共識為應將病情控制在臨床緩解的理想狀態，如無法實現臨床緩解，則應將病情活動度控制在可能達到的最低疾病活動水平［39］。病程≤4年的SLE患者中，約25%的患者經過治療可達臨床緩解，45%的患者出現器官損害。復發是SLE患者常見的臨床特點，研究顯示，SLE患者4年內總復發風險為60%［40］。復發是疾病活動度明顯增加的標誌，亦是導致器官損害和不良預後的主要原因。復發的高危因素包括髮病年齡低、持續的臨床疾病活動及血清學活動。達到疾病緩解或最低疾病活動度後，通常需要調整治療策略來預防和減少復發。隊列研究顯示，與疾病活動度控制不佳的SLE患者相比，達到疾病緩解（HR=0.60，95%CI 0.43~ 0.85）和低疾病活動度（HR=0.66，95%CI 0.48~0.93）均可降低SLE患者的新發損傷，與預後密切相關［41］。預防、減少復發和控制疾病所致的器官損害、降低患者病死率、提高生存率和生活質量是SLE治療的長期目標。
臨床問題3：如何選擇評估SLE疾病活動和臟器損害程度的工具
推薦意見3：對初診和隨訪的SLE患者，建議選擇SLE疾病活動指數（SLEDAI-2000）評分標準，並結合臨床醫師的綜合判斷進行疾病活動度評估（2C）；基於SLEDAI-2000評分標準，可將疾病活動分為輕度活動（SLEDAI-2000≤6）、中度活動（SLEDAI-2000 7~12）和重度活動（SLEDAI-2000>12）（2D）；對處於疾病活動期的SLE患者，建議至少每1個月評估1次疾病活動度（2C），對處於疾病穩定期的SLE患者，建議每3~6個月評估1次疾病活動度。如果出現復發，則應按照疾病活動來處理（2D）
現有SLE疾病活動度評估工具7個 ［42-49］，每個工具均需要醫生對病史、體檢和實驗室檢查進行綜合評估。醫師的個人偏好和專業知識、評估成本（是否需要使用計算機，檢查成本）和用時等均會影響對評估工具的選擇［50］。目前國內臨床實踐中常採用SLEDAI-2000和英島狼瘡評定組指數（BILAG-2004）來進行疾病活動度評估，SLEDAI-2000的結果為0~105，BILAG-2004的結果分為A、B、C、D、E 5個類別。相比BILAG-2004，使用SLEDAI-2000進行評估，醫生所用時間更短，並且其墨西哥簡化版因去除了免疫學檢測，評估更簡便，可以優先選擇此工具［51］。
在SLEDAI-2000的基礎上，目前還有將疾病活動度進行分級的標準，本指南針對主要的4種疾病活動度分級標準進行了討論［12-13, 15, 52］，建議優先選擇EULAR提出的標準，即輕度活動為SLEDAI-2000≤6，中度活動為SLEDAI-2000-7~12，重度活動為SLEDAI-2000>12 ［12］。由於較高的SLEDAI-2000預示著患者器官損害風險（HR=1.18, 95%CI 1.02~1.37）和死亡風險增加（HR=1.14, 95%CI 1.02~1.22）［38］，因此需要定期對SLE患者的疾病活動度和器官損害進行監測。由於僅基於SLEDAI-2000和BILAG-2004進行疾病活動度的評估均存在一定的侷限性，因此還需結合臨床醫師的整體判斷（physician global assessment，PGA），參照SLE患者的臨床表現和其他表現，來提高評估的準確性。
對SLE患者的監測頻率，目前尚缺乏相關證據。英國SLE指南建議，對處於疾病活動期的SLE患者，至少每1~3個月評估1次疾病活動度，而西班牙SLE指南建議，至少在第1年內，每3~4個月評估1次疾病活動度；對處於疾病穩定期或低疾病活動的SLE患者，英國和西班牙SLE指南均建議，可每6~12個月評估1次［13, 53］。本指南建議，對疾病處於活動期的SLE患者至少1個月評估1次疾病活動度（共識度83.33%），對疾病處於穩定期的患者，每3~6個月評估1次疾病活動度（共識度94.44%）。SLE國際合作組損傷指數（SDI）是唯一一個國際公認的且已得到驗證的SLE器官損害評估標準，該標準對12個器官系統獨立進行評分，是臨床中有效評價器官損害的工具，為更好地判斷SLE患者的預後提供了依據［54］。除此之外，臨床監測頻率需根據疾病的演變和治療強度進行調整，如病情出現反覆，應按活動性疾病處理，應至少每1個月進行一次疾病活動度評估，直至疾病穩定。
建議使用國家風溼病數據中心（CRDC）作為統一的慢病管理平臺，對SLE患者進行隨訪 ［55］。
臨床問題4：如何使用糖皮質激素（以下簡稱激素）對SLE患者進行治療
推薦意見4：激素是治療SLE的基礎用藥（1A）；應根據疾病活動及受累器官的類型和嚴重程度制定個體化的激素治療方案，應採用控制疾病所需的最低劑量（1B）；對輕度活動的SLE患者，羥氯喹或非甾體抗炎藥療效不佳時，可考慮使用小劑量激素（≤10 mg/d 潑尼松或等效劑量的其他激素）；對中度活動的SLE患者，可使用激素（0.5~1 mg·kg-1·d-1潑尼松或等效劑量的其他激素）聯合免疫抑制劑進行治療（2C）；對重度活動的SLE患者，可使用激素（≥1 mg·kg-1·d-1潑尼松或等效劑量的其他激素）聯合免疫抑制劑進行治療，待病情穩定後，適當調整激素用量（2C）；對狼瘡危象的SLE患者，可使用激素衝擊聯合免疫抑制劑進行治療（1B）；臨床醫師需密切關注SLE患者的疾病活動，並根據疾病活動度來調整激素用量，對病情長期穩定的患者，可考慮逐漸減停激素（1C）
激素在治療SLE中發揮著至關重要的作用，是SLE誘導緩解治療最常用且國內外指南一致推薦的控制SLE病情的基礎藥物［12-13, 15, 53, 56-57］。
對SLE患者，應根據疾病活動度及受累器官的類型和嚴重程度制定個體化的激素治療方案，並應根據病情活動度、用藥時間長短，以及激素的不良反應等情況來調整用藥劑量與用法。
輕度活動的SLE患者，一般不需要採用激素治療，當羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時，可考慮使用小劑量激素（潑尼松≤10 mg/d或等效劑量的其他激素）來控制疾病 ［12-13, 15, 53, 56-57］。
中度活動的SLE患者，推薦使用中等劑量的激素（0.5~1 mg·kg-1·d-1）潑尼松或等效劑量的其他激素進行治療。中等劑量激素難以快速控制病情的中度SLE患者，在適當增加激素劑量的基礎上，可聯合使用免疫抑制劑，以減少激素的累積使用劑量，降低發生長期不良反應的風險［13, 15, 56］。
重度活動的SLE患者，推薦使用標準劑量的激素（1mg·kg-1·d-1潑尼松或等效劑量的其他激素）聯合免疫抑制劑進行治療，待病情穩定後調整激素用量［15, 56］。同時，對病情嚴重的SLE患者，必要時可使用激素衝擊治療［12, 53, 57］。
對發生狼瘡危象的SLE患者，推薦使用激素衝擊聯合免疫抑制劑進行治療。激素衝擊治療為靜脈滴注甲潑尼龍500~1 000 mg/d，通常連續使用3 d為一個療程，療程間隔5~30 d。衝擊治療後改口服潑尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1或等效劑量的其他激素，通常治療時間為4~8周，但具體療程應視病情而定［15, 56］。與常規劑量的激素治療相比，衝擊治療可使疾病快速得到控制，而不良反應發生率並未顯著增加［58］。
使用激素時應根據疾病活動度、激素不良反應發生情況對劑量進行調整和確定減、停藥的時機，減量過程必須逐步而緩慢，避免突然停藥；對病情穩定的患者，亦應儘早開始激素減量，減量過程必須逐步而緩慢，以避免疾病復發［59］。
激素相關不良反應的發生率>30%，最常出現的近期不良反應是胃部不適、興奮、心悸、失眠等，長期不良反應有繼發感染、脆性骨折等［60］。由於激素的不良反應隨劑量的增加而增多，因此臨床醫師應儘可能採用控制病情所需的最低劑量，同時也應避免激素用藥不足或誤用引起的風險。有研究顯示，接受>7.5 mg/d潑尼松的SLE患者更易發生激素相關心血管（包括心肌梗死、心力衰竭和腦血管疾病）、腎臟、肌肉骨骼等損害，而接受≤7.5 mg/d潑尼松治療與SLE患者的累積損傷無關［61-62］。對病情長期穩定的患者可考慮減停激素。常用激素等效劑量見表2。
臨床問題5：如何使用羥氯喹治療SLE
推薦意見5：對無禁忌的SLE患者，推薦長期使用羥氯喹作為基礎治療（1A）；服用羥氯喹的患者，建議對其進行眼部相關風險評估：高風險的患者建議每年進行1次眼科檢查，低風險的患者建議服藥第5年起每年進行1次眼科檢查（2C）
SLE患者長期服用羥氯喹可降低疾病活動度、降低發生器官損傷和血栓的風險，改善血脂情況，提高生存率［64-67］。長期服用羥氯喹者，5年後可觀察到羥氯喹導致的視網膜病變，而一些高風險人群（長期服用和/或使用高劑量的羥氯喹、伴有肝腎疾病、同時使用他莫昔芬、有視網膜或黃斑疾病史、高齡等）更易誘發視網膜病變［68-70］。應對服用羥氯喹無高風險因素者進行基線和5年後的年度眼科檢查，監測藥物帶來的眼部不良反應［71-72］。而對於發生視網膜病變高風險的患者，服藥前與服藥後每年需進行1次眼科檢查。
臨床問題6：如何使用免疫抑制劑對SLE患者進行治療
推薦意見6：對激素聯合羥氯喹治療效果不佳的SLE患者，或無法將激素的劑量調整至相對安全劑量以下的患者，建議使用免疫抑制劑（2B）；伴有臟器受累者，建議初始治療時即加用免疫抑制劑（2C）
免疫抑制劑的使用可降低激素的累積使用量及預防疾病復發［73］。對難治性（經常規療法治療效果不佳）或複發性SLE患者，使用免疫抑制劑可減少激素的使用量，控制疾病活動，提高臨床緩解率［74-75］。
狼瘡腎炎患者初始治療時（誘導緩解期），相對單用激素而言，聯合使用免疫抑制劑可顯著提高臨床緩解率，因此，初始治療時即可考慮加用免疫抑制劑［76-77］。伴有臟器受累的SLE患者，應依據患者的臨床表現、生育要求、藥物安全性和成本等因素進行綜合考慮，選擇恰當的免疫抑制劑（表3[78-97]）。
臨床問題7：如何使用生物製劑對SLE患者進行治療
推薦意見7：經激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、不耐受或復發的SLE患者，可考慮使用生物製劑進行治療（2B）
對難治性（經常規治療效果不佳）或複發性SLE患者，使用生物製劑能較為顯著地增加患者的完全和部分緩解率，降低疾病活動度、疾病複發率及減少激素用量［98-101］。雖然有多種生物製劑已經嘗試用於SLE的治療且取得一定的臨床療效，但目前僅有貝利尤單抗獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）和國家食品藥品監督管理總局（CFDA）的批准用於治療SLE。然而，貝利尤單抗在中國SLE患者中的有效性和安全性還有待進一步驗證。不同類型的生物製劑的優勢及重要不良反應見表4。
臨床問題8：SLE患者出現器官和系統受累時，應如何處理
推薦意見8.1：Ⅰ型狼瘡腎炎患者，建議根據腎外表現來選擇治療（2C）。Ⅱ型狼瘡腎炎患者，建議使用激素和/或免疫抑制劑治療（2C）
推薦意見8.2：Ⅲ型、Ⅳ型和非單純Ⅴ型（Ⅴ+Ⅲ或Ⅴ+Ⅳ型）狼瘡腎炎患者，誘導緩解期建議使用激素聯合環磷酰胺（1B）或黴酚酸酯（1B）治療，維持期建議使用黴酚酸酯（1B）或硫唑嘌呤治療（1B）
推薦意見8.3：單純Ⅴ型狼瘡腎炎，有腎性蛋白尿者建議使用中等劑量激素聯合黴酚酸酯（1B）或鈣調蛋白酶抑制劑（2B）或硫唑嘌呤（2B）治療，並建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）嚴格控制血壓（2C）
推薦意見8.4：建議通過臨床表現、血液學與腦脊液檢查以及神經影像學表現對神經精神狼瘡進行診斷，並與抗磷脂綜合徵引起的神經症狀進行鑑別（2C）
推薦意見8.5：對重度神經精神狼瘡患者，建議首先進行激素衝擊（2B）治療，效果不佳時可加用環磷酰胺（2B）
推薦意見8.6：對出現血小板減少症或自身免疫性溶血性貧血的患者，建議使用激素（2D）或靜脈注射免疫球蛋白（2D）治療，效果不佳者可加用免疫抑制劑（2D）治療；上述治療均無效者，或出現危及生命的血液系統受累者，可考慮使用利妥昔單抗（2C）治療
腎活檢指徵和狼瘡腎炎的病理學分類應按最新指南和標準執行，為後續相應治療提供指導［102-104］。Ⅱ型狼瘡腎炎患者有發生組織學類型轉化的風險，可進展為Ⅲ型或Ⅳ型［105-106］，尤其是對起始治療效果不佳者，建議使用激素和/或免疫抑制劑治療。
網狀Meta分析顯示，Ⅲ型/Ⅳ型/Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼瘡腎炎患者進行誘導治療時，口服黴酚酸酯相對於靜脈注射環磷酰胺而言，其疾病完全緩解率類似（OR=1.44，95%CI 1.00~2.06），鈣調蛋白酶抑制劑相對於靜脈注射環磷酰胺而言，其疾病完全緩解率類似（OR=1.74，95%CI 1.09~2.79）；Ⅲ型/Ⅳ型/Ⅴ+Ⅲ型/Ⅴ+Ⅳ型狼瘡腎炎患者進行維持治療時，相對於硫唑嘌呤而言，黴酚酸酯的復發風險較小（OR=0.53，95%CI 0.31~0.90），而鈣調蛋白酶抑制劑（OR=0.64，95%CI 0.22~1.88）與環磷酰胺（OR=1.68，95%CI 0.51~5.51）治療的復發風險差異無統計學意義［76］。但另一項系統評價顯示，維持治療期間，口服黴酚酸酯相比硫唑嘌呤而言，其病死率、終末期腎病發生率、疾病複發率差異均無統計學意義［107］。
網狀Meta分析顯示，Ⅴ型狼瘡腎炎患者（大多數患者合併腎性蛋白尿）誘導緩解治療時，相比於單用激素而言，激素聯合黴酚酸酯和鈣調蛋白酶抑制劑更有效，而硫唑嘌呤聯合激素的效果與單用激素差異無統計學意義［77］。非腎性蛋白尿的單純性Ⅴ型狼瘡腎炎患者，預後良好，僅需採用ACEI/ARB進行血壓控制即可，無需採用免疫抑制劑治療［108］。
目前尚無統一的神經精神狼瘡的診斷標準，亦無特異的輔助確診的實驗室指標，主要以排他性臨床診斷為主。瀰漫性神經精神狼瘡患者，腦脊液抗體和抗核糖體P抗體檢測有助於診斷；局灶性神經精神狼瘡患者，抗磷脂抗體或異常的頭顱磁共振成像（MRI）影像學表現有助於診斷［109］。神經精神狼瘡患者MRI異常（包括腦萎縮、T1和T2加權病變等）更為常見，並且與特定的神經精神狼瘡表現相關，因此，MRI是診斷神經精神狼瘡有效的影像學檢查 ［110］。
重度神經精神狼瘡患者，大劑量甲潑尼龍衝擊治療聯合靜脈注射環磷酰胺可改善其精神症狀，療效優於單用甲潑尼龍衝擊治療，其總改善率分別為94.7%和46.2%。
激素治療SLE合併嚴重自身免疫性溶血性貧血的初始緩解率可達96%，治療SLE相關免疫性血小板減少症的有效率可達80%，而靜脈注射免疫球蛋白和激素聯合免疫抑制劑治療可改善SLE合併自身免疫性溶血性貧血患者的血液系統症狀［111-113］。SLE合併重度難治性血小板減少症的患者，低劑量利妥昔單抗（每週靜脈輸注100 mg，共4次）治療的緩解率達80%，可有效改善患者的結局，在出現危及生命的急性溶血性貧血時，利妥昔單抗是有效的治療措施［114-116］。
臨床問題9：還有其他哪些措施可用於治療SLE
推薦意見9：對重度或難治性SLE患者，可考慮使用血漿置換或免疫吸附輔助治療（2C）；難治性或合併感染的SLE患者，可考慮在原治療基礎上加用靜脈注射免疫球蛋白（2D）
2018年中國醫師協會兒科醫師分會血液淨化專家委員會在22家醫院開展的血液淨化治療兒童重症SLE的流行病學調查結果顯示，血漿置換和DNA免疫吸附可改善重度SLE患兒的臨床症狀，好轉率分別為87.3%和87.8%［117］。血漿置換和免疫吸附在重度或難治性SLE患者中可短期改善臨床症狀，但不能改善其最終結局，可作為輔助治療措施［118-119］。
難治性或合併感染的SLE患者靜脈注射免疫球蛋白可能改善患者的臨床結局，但證據質量極低［120-121］。
雷公藤用於治療SLE有一定療效。然而，使用雷公藤治療時，應警惕其生殖毒性[發生率17.9%（95%CI 14.1%~22.5%）]［122-123］。
臨床問題10：如何預防和控制SLE患者的感染
推薦意見10：感染是SLE患者死亡的首位病因，在SLE整個治療期間，應及時評估可能的感染風險，通過多種途徑識別、預防和控制感染（1B）
我國SLE患者因感染導致死亡的比例呈逐年上升趨勢，目前感染已成為我國SLE患者死亡的首位病因，超過50%［124］。不恰當使用激素（OR=3.05, 95%CI 1.15~8.07）和免疫抑制劑（OR=2.01, 95%CI 1.21~3.32）、SLEDAI高（OR=0.44, 95%CI 0.32~0.59）、受累器官數量多（OR=2.53, 95%CI 1.87~3.42）以及患者發病年齡輕（OR=2.09, 95%CI 1.50~2.91）等，是SLE患者合併感染的主要危險因素［93, 125］。血清超敏C反應蛋白在50 mg/L以上、降鈣素原在0.5-μg/L以上、淋巴細胞計數≤1.0×109/L，均提示感染的風險增加（HR=4.7, 95%CI 1.6~13.7）［126-128］，應及時評估患者的臨床表現，加強對感染的識別與預防。
臨床問題11：SLE圍妊娠期患者如何進行管理
推薦意見11：對SLE育齡期女性，若病情穩定至少6個月，無重要臟器損害，停用可能致畸的藥物至足夠安全的時間，可考慮妊娠（2B）；如果計劃妊娠，備孕前應向風溼免疫科、婦產科醫生進行生育諮詢並進行相關評估（1B）；對妊娠的SLE患者，應密切監測SLE疾病活動度及胎兒生長髮育情況（1C）；若無禁忌，推薦妊娠期全程服用羥氯喹（1B），如出現疾病活動，可考慮使用激素及硫唑嘌呤等控制病情（2C）
為減少育齡期女性SLE患者的妊娠併發症，獲得良好的妊娠結局，需在受孕前做好充分的準備，並在妊娠期間對疾病進行嚴密監控。器官功能嚴重受損和/或存在嚴重器官損害的SLE女性患者，應告知其妊娠相關風險［129-130］。活動性狼瘡腎炎患者與非活動性狼瘡腎炎患者比，妊娠期間病情惡化（OR=2.04，95%CI 1.21~3.45）、子癇前期或子癇（OR=2.62，95%CI 1.36~5.05）、胎兒丟失（OR=4.90，95%CI 1.54~15.59）、早產（OR=4.26，95%CI 2.19~8.31）等不良妊娠的發生率均明顯升高［131］。妊娠前SLE緩解6個月以上，蛋白尿<0.5 g/d，無腎衰竭，免疫抑制劑停藥>1年的患者，比妊娠前6個月處於疾病活動的患者，足月分娩率（76.47% 比 23.08%）和嬰兒活產率（80.39% 比 30.77%）均明顯升高，發生妊娠高血壓（17.65% 比 23.08%）和子癇前期或子癇（9.80% 比 15.38%）的風險顯著降低［132］。
SLE患者孕前諮詢對成功妊娠至關重要，有計劃的妊娠相對於意外妊娠可顯著降低妊娠期間疾病復發與發生不良妊娠結局的風險［133-134］。SLE本身會顯著增加發生不良妊娠結局的風險［135］，因此妊娠前應嚴格控制病情，由多學科團隊（至少包括風溼免疫科專家和婦產科醫生）對患者進行孕前評估，嚴格把握妊娠適應證，在整個妊娠期間對患者的病情進行嚴格監控以實現改善孕產婦和胎兒預後的目標［136-137］。風溼免疫科專家和婦產科醫師對SLE妊娠患者進行多學科管理的具體措施，可參見《中國系統性紅斑狼瘡患者圍產期管理建議》［138］。
密切監測妊娠期SLE患者的疾病活動度與胎兒生長髮育情況對母體和胎兒的轉歸至關重要，妊娠前應對與發生妊娠期間併發症相關的危險因素進行篩查與檢測，如抗磷脂抗體等，妊娠期間應對患者的病情活動性、胎盤功能與胎兒的生長髮育情況進行嚴密監測［137-141］。
羥氯喹可降低SLE孕婦的早產率、減少狼瘡復發、減輕病情，同時降低發生胎兒不良結局的風險，持續的羥氯喹治療可降低妊娠期間和產後SLE的復發，如無禁忌，建議在整個妊娠期間持續使用。對妊娠期疾病活動的患者，可考慮激素、羥氯喹與在妊娠期間可用的免疫抑制劑聯合使用來控制病情［142-144］。SLE患者妊娠期間使用硫唑嘌呤不會造成胎兒致畸，同時可降低疾病復發的風險並改善胎兒結局［145］。羥氯喹、激素、硫唑嘌呤、環孢素A和他克莫司可用於預防或控制妊娠期間的SLE復發，但不應使用黴酚酸酯、環磷酰胺、來氟米特和甲氨蝶呤等［87］。
臨床問題12：如何選用非藥物干預措施對SLE患者進行治療
推薦意見12：調整生活方式有助於SLE治療。SLE患者應遵循下述原則：（1）避免接觸常見的危險物質；（2）防曬；（3）適度運動；（4）注重心理支持；（5）戒菸；（6）補充維生素D（1C）
皮膚是SLE最常受累的器官，亦是感受外界環境變化的主要器官之一，某些化妝品中含有可能誘發紅斑狼瘡、加重病情的物質［146-147］；此外，SLE患者應避免接觸染髮劑和紋眉劑等［148-149］。紫外線照射可誘發SLE，防曬（如防曬霜）可避免紫外線對SLE患者皮膚的刺激，減輕患者的皮膚炎症［150-152］，減少疾病復發。接受運動干預的患者，可降低抑鬱（SMD=-0.40，95%CI -0.71~-0.09），減輕疲勞（MD=-0.52，95%CI -0.91~-0.13）［153-154］。心理干預可降低焦慮（SMD=-0.95，95%CI -1.57~-0.34)、精神壓力（SMD=-0.63，95%CI -1.02~-0.23）和抑鬱（SMD=-1.14，95%CI -1.84~-0.44）的發生，有助於控制疾病活動（SMD=-0.34，95%CI -0.57~-0.11）［155］。SLE吸菸者相對不吸菸者，其發病風險增加（OR=1.49，95%CI 1.06~2.08）、SLEDAI更高（15.6±7.8比9.0±5.8）［156-157］。骨質疏鬆是SLE患者主要的共存疾病。SLE患者的血清維生素D水平明顯低於健康人群，補充維生素D可減輕SLE患者的炎症和疾病活動度［158-159］。
系統性紅斑狼瘡（SLE）診療流程圖
