心力衰竭與慢性腎功能不全常合併存在，二者互為因果，產生疊加放大的損害效應，明顯增加死亡率，心衰合併腎功能損害的治療策略選擇在臨床治療中應引起重視。
一 心衰合併腎功能不全：複雜的心腎綜合徵（CRS）
1. CRS的定義及病因
2010年KDIGO/ADQI發表專家共識，明確定義CRS如下：心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合徵。CRS的病因如下圖所示。
2. CRS的分型
• 急性心腎綜合徵（CRS 1型）；
• 慢性心腎綜合徵（CRS 2型）；
• 急性腎心綜合徵（CRS 3型）；
• 慢性腎心綜合徵（CRS 4型）；
• 繼發性心腎綜合徵（CRS 5型）。
二 心衰合併腎功能不全：需要治療一體化
1. 腎功能不全預示心衰預後不良
心衰住院時伴腎功能障礙者，住院時間長，死亡率高，再住院率高。
SOLVD研究顯示，GFR＜60 ml/min·1.73m²的患者死亡率達40%；
PRIME研究顯示，GFR＜44 ml/min的患者比GFR＞76 ml/min者死亡率高4倍；腎功能障礙與射血分數相比，前者是預示死亡的更強因素。
PRAISE研究顯示，CRS伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭校正後的危險比值分別為1.37（P=0.004）、1.39（P=0.042）、1.51（P=0.034）。
血肌酐升高0.3 mg/dL者，住院死亡率增加6倍達30%，住院日延長＞10天的比例增加3倍。
2. CRS治療需要一體化理念
（1）臨床表現多樣性和複雜性
• 常合併貧血、鐵代謝異常、促紅細胞生成素抵抗；• 常合併營養不良、嚴重低蛋白血癥；• 高鉀、低鈉（缺鈉性低鈉、稀釋性低鈉），低鈉致細胞水腫；• 低血鈣、高血磷；• 維生素D3缺乏、繼發甲狀旁腺功能亢進，血管內皮損害，血管鈣化；• 頑固性水鈉瀦留，脫水困難，細胞水腫；• 房顫風險增加，進一步影響血流動力學，心腎功能惡化；
• 血栓和出血風險均增加，抗凝治療出血風險驟增；• 合併感染增加。
（2）診療困難性和矛盾性
• 正性肌力藥物：藥物劑量和用藥時間受限；
• 利尿劑應用時機與方法：早（晚）；大（小）劑量；靜脈滴注（口服）；單一（聯合）；
• 利尿劑抵抗（多因素導致，需綜合處置）；
• 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）應用受限；
• 容量與壓力負荷的控制；
• 血栓栓塞與出血均為高風險，安全有效的窗口窄，抗凝及種類、劑量選擇；
• 補充及支持治療的利弊，尤其是蛋白的補充與控制；
• 血清鉀離子的雙向波動現象。
三 心衰合併腎功能不全：治療平衡化
1. 尋找引起腎功能不全的病因
腎臟疾病：如急慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、化學毒物引起的急性腎小管變性、壞死等。
腎外疾病：如全身性血液循環障礙（休克、心衰、高血壓等）、全身代謝障礙（糖尿病），以及尿路疾病（尿路結石、腫瘤壓迫等），針對病因治療。
2. 正性肌力藥物
① 多巴胺
多巴胺可增加心肌收縮力，增加心排量，從而增加腎血流量，在利尿劑應用的基礎上可以增加利尿劑的利尿效果。
如果存在低心排低灌注，可改善CRS患者的腎功能。嚴重心力衰竭低灌注的患者可能需要比通常腎臟劑量（3~5 μg/kg·min）更高的劑量，以達到最大腎血流量。
在預防急性腎衰、腎臟替代治療以及降低死亡率方面，腎臟劑量的多巴胺研究結果是中性的。
② 洋地黃
在心力衰竭併發腎功能不全時需慎用洋地黃，因腎臟對其清除能力減低，易蓄積導致中毒。
③ 磷酸二酯酶抑制劑（米力農）
米力農用於頑固性心力衰竭的短期治療，不主張長期應用。
④ 鈣增敏劑（左西孟旦）
左西孟旦在腎功能損害患者體內活性代謝產物消除的數據有限，因此輕中度腎功能不全患者需慎用，重度腎功能不全患者禁用。
3. 限制鈉水攝入，控制血容量，減輕心臟前負荷
① 利尿劑
患者對利尿劑的反應常受損，利尿劑也是腎功能惡化的原因。利尿劑應給予有全身水鈉瀦留證據的患者，逐漸利尿、持續低劑量的靜脈滴注利尿劑可能有效。可通過測定心輸出量和靜脈壓指導治療；出現利尿劑抵抗時，可通過超濾等方法除去多餘的水負荷。
選擇利尿劑時應綜合考慮患者循環血量、心力衰竭程度及血壓等多方面因素，應注意個體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負荷的作用，又不增加其他損害，避免過度利尿，可以適當加用地高辛改善症狀。
儘可能避免使用噻嗪類利尿劑，推薦使用袢利尿劑。
② 精氨酸血管加壓素受體拮抗劑（託伐普坦）
託伐普坦在降低容量負荷的同時，更能保持血管內容量穩定，進而減少腎功能惡化風險。給予託伐普坦時，可以明顯減少袢利尿劑使用劑量，從而減少其對血管容量的影響，降低腎灌注不足的風險。
託伐普坦對輕中度腎功能不全患者的腎功能沒有影響，且可能有助於腎功能的維護。
③ 奈西立肽
在常規治療基礎上加用奈西立肽治療心力衰竭合併腎功能不全，可有效改善心功能，且明顯改善腎功能，不良反應少，具有較高的安全性，但缺失嚴重腎功能不全患者的資料，有待進一步研究。
4. 超濾治療
利尿劑療效不佳、藥物治療難以消除頑固性水腫的心力衰竭及腎衰竭患者，可採用血液濾過的方法清除體內過多的水分。
單純超濾、連續緩慢超濾和連續靜-靜脈血液濾過，常用於藥物治療無效、對利尿劑無反應的患者。
單純間斷超濾可在短期內清除體內大量水分，用於治療急性肺水腫，部分患者在超濾後恢復對利尿劑的反應。
緩慢連續超濾適用於頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負荷，提高心肌收縮力。
5.ACEI/MRA、β受體阻滯劑、他汀類和降尿酸藥
① ACEI/MRA
CRS 1型患者常聯合使用ACEI 和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA），但應注意監測腎功能和水電解質，謹慎高鉀血癥和急性腎損傷。
CRS患者應從小劑量起始，避免過度利尿致脫水及同時應用非甾體類抗炎藥。
慢性腎臟病（CKD） 4期的患者使用RAS抑制劑時需密切監測血鉀及肌酐，而且劑量較CKD 3期患者小，尤其在啟動藥物治療第1周時，但建議肌酐清除率＜30 ml/min·1.73m²時不要停藥。
對射血分數降低的心衰（HFrEF）和晚期腎功能不全患者，應用MRA的觀察性研究甚少。
② β受體阻滯劑
一般不推薦急性期應用β受體阻滯劑，可能因阻斷代償性心動過速和交感神經依賴的心肌收縮力增強而引起心源性休克或危及生命，尤其是經腎臟代謝的阿替洛爾和索他洛爾。
如果血流動力學穩定，可仔細、緩慢、滴定使用β受體阻滯劑。2013 ACCF/AHA 指南推薦慢性腎病合併心功能不全者使用β受體阻滯劑，用藥期間需監測心率、心律及心腎功能變化。
③ 他汀類藥物
阿託伐他汀可明顯降低慢性腎病患者的尿微量白蛋白水平，降低膽固醇、甘油三酯含量，減緩粥樣斑塊的發生發展，同時還降低促炎細胞因子的產生。
阿託伐他汀對腎臟的保護作用主要通過降低循環膽固醇含量，減少腎臟脂質沉積、改善腎臟血流動力學、抗氧化應激、抗感染、抗增殖、抑制腎纖維化和促進凋亡等機制。
④ 降尿酸
慢性心力衰竭患者應早期關注尿酸水平，積極控制飲食，調整生活方式，必要時加用藥物治療。腎功能受損患者，應用降尿酸藥物時需謹慎選擇，應根據患者腎功能調整用藥劑量。
6. 抗凝藥
心力衰竭合併房顫的患者需使用口服抗凝藥，但合併腎功能不全時，抗凝藥的使用需根據年齡、肌酐清除率的情況酌情減量。2017年ESC STEMI指南中CKD患者使用抗栓藥物的推薦劑量，如下表。
表1. CKD患者使用抗栓藥物的推薦劑量
四 小結
• 心腎共病在臨床較為常見，必須充分認識心臟和腎臟之間的相互關係。
• 心力衰竭合併腎功能不全治療的關鍵是維持患者脆弱的水電解質平衡，動態監測腎功能、電解質非常重要，需根據檢測結果及時調整藥物劑量。
• 治療目標是糾正心力衰竭合併腎功能不全導致的血流動力學異常，改善症狀，預防心腎進一步損傷。不必將全部病理生理參數糾正至正常，維持適當的平衡即可。治療CRS患者需要多學科的通力協作，結合心臟、腎臟、重症監護的知識，取得患者管理的共識。
• 未來需開展前瞻性研究觀察各項干預措施對CRS患者的治療意義。
來源
趙興勝. 心衰合併腎臟功能不全的治療平衡. 長城會2019.
