新型冠状病毒肺炎疫情防控“新常态”下脑胶质瘤患者临床诊疗建议
张伟，陈宝师，仲丽芸，李一鸣，李冠璋，江涛
作者单位：首都医科大学脑胶质瘤临床诊疗与研究中心；首都医科大学附属北京天坛医院神经外科；北京市神经外科研究所
新型冠状病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）是一种急性感染性肺炎，病原体为一种新型冠状病毒，主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播，潜伏期1-14天，人群普遍易感。疫情发生后，在党中央坚强有力的领导下，全国各地政府立即因地制宜采取应急响应措施，有效遏制了病毒的大规模扩散。目前，我国疫情防控取得阶段性重要成效，全国防疫工作逐步“常态化”。本文从多个角度出发，参考国际应急管理措施，结合我国疫情现状，探讨疫情防控“新常态”下如何最大程度提高脑胶质瘤诊疗收益，并最大限度降低COVID-19感染风险，为COVID-19疫情期间脑胶质瘤患者临床应急管理提供参考。
一、脑胶质瘤患者临床诊疗受益与风险综合评估
疫情防控期间，首先应结合临床特征、肿瘤特征、分子特征、切除范围和功能状态等，对拟接受治疗的脑胶质瘤患者进行综合评估。
对于初发脑胶质瘤患者，如影像学提示肿瘤为低级别，并且患者仅表现出有限且稳定的神经系统症状，预期肿瘤生长后不会导致无法被全切除，此类患者应在密切观察下推迟手术治疗时间；如影像学特征为高级别肿瘤，患者年轻且一般状况较好，应在严密防护下行肿瘤最大范围安全切除，对于老年、一般状况差且合并症多的患者，可放弃活检或手术治疗，根据患者病情制定个体化治疗策略；如影像学不易判断肿瘤性质，建议每3至6个月复查一次头颅磁共振（MRI），用于评估肿瘤生长速度，再制定治疗方案，在明确肿瘤性质前，不建议采取积极的治疗策略。
对于复发脑胶质瘤患者，异柠檬酸脱氢酶（IDH）野生型的肿瘤生长迅速，神经系统症状进展快，不宜推迟手术时间；而存在O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化的患者，更易从术后替莫唑胺药物治疗中获益，可在密切观察下推迟手术治疗时间。
接受肿瘤电场治疗的患者也应最大限度减少COVID-19感染的暴露风险，技术人员应采取远程医疗协助的方式对患者或其家属进行指导。
总之，疫情防控“新常态”期间，脑胶质瘤患者临床诊疗方案，应在对患者进行综合评估的基础上，减少非必要接触的前提下，由多学科诊疗团队与患者及其家属共同探讨产生。
二、脑胶质瘤患者术后诊疗过程中的难题与对策
脑胶质瘤患者术后诊疗过程主要包括肿瘤复发的监测、放射治疗、化学治疗与临床试验治疗等。
头颅MRI是肿瘤复发监测的重要辅助检查手段，然而每次MRI扫描检查都会给患者本人、其他患者和影像科工作人员带来潜在的COVID-19感染暴露风险。因此，对于无症状或无新发症状的高级别脑胶质瘤患者，在积极接受术后辅助治疗的前提下，应延长MRI复查的时间间隔。IDH突变型胶质瘤或无症状/症状稳定的低级别脑胶质瘤患者，也可延长MRI复查的时间间隔。确需行MRI检查的患者，应尽可能就近就诊，同时优先选择就诊患者较少的医疗机构。此外，还应采取远程医疗协助方式对患者术后癫痫用药进行指导。
放射治疗无法远程进行，治疗期间给患者和医护人员均带来频繁暴露风险，可采取的预防措施包括限定就诊陪护人员，对所有人员进行体温筛查（有条件的机构可进行病毒学筛查），所有人员均应做好医学防护及必要的消毒，制定相应的政策并配备专业人员以保护患者和医护人员安全。对于可疑感染者或轻症确诊感染者，可在严密防护下继续进行放射治疗,如患者有明显的病毒感染症状，应中止治疗，待患者康复后继续进行放射治疗。
接受化学治疗的患者应严格限制非必要的医院就诊，医生应劝导患者就近检查，并采取远程医疗服务对患者进行治疗指导。出现骨髓抑制的患者调整化疗药剂量可能避免免疫抑制，如骨髓抑制明显应于医院诊治。如患者接受化学治疗期间出现病毒感染症状，应立即停止化学治疗并行进一步筛查。如确诊COVID-19感染，应暂停化学治疗，待患者康复后重新评估化学治疗的风险与获益。
正在进行的临床试验，应根据疫情修改临床试验计划以确保研究者与受试者的安全。正在进行的一期临床试验，研究者通常需要与受试者频繁接触，应对临床试验过程中双方的风险与获益进行评估。正在实施的二、三期临床试验应根据疫情修改临床试验计划，在确保临床试验顺利实施的前提下最大限度减少暴露风险。需要注意的是，所有临床试验计划的修改均需伦理委员会参与并记录。
三、医务工作者的防护
医务工作者在做好个人防护与减少非必要接触的同时，应重视洗手的重要性。定期举行的会议应尽可能采取视频会议的形式。门诊接诊应尽可能借助远程医疗手段，除非绝对必要尽可能减少急诊接诊。接诊过程中时刻保持警惕，能够快速识别COVID-19疑似感染患者，接触疑似感染患者后，应减少与他人接触，及时在专业人员的协助下进行全面的消毒或隔离。在进行气管插管、呼吸道护理等感染高危操作时，应按规定充分做好个人防护。尽可能的减少非必要的手术，急诊患者、COVID-19疑似感染患者及COVID-19感染患者行手术治疗时，医务工作者均应按照COVID-19感染患者手术操作流程做好个人防护。
四、认清形势，转变观念
COVID-19疫情爆发不仅是对医疗系统前所未有的挑战，也是对人类精神的极大考验。疫情防控“新常态”期间，医务工作者应在党中央的统一部署下，结合自身实际转变传统诊疗模式。在控制感染风险的前提下尽可能服务更多的患者，在医疗资源短缺的条件下尽可能提高医疗效率。更重要的是，我们应主动转变观念以适应急剧变化的医疗环境。此次疫情迫使我们无数次面临临床诊疗受益与风险的权衡，一次次艰难的抉择让我们认识到什么才是脑胶质瘤患者真正需要的医疗服务。作为一名医务工作者，我们早已习惯了临床诊疗的复杂性、不确定性与悲剧性，然而我们依旧坚信疫情过后我们必将迎来更加美好的未来。
作者及团队简介
北京天坛医院神经外科肿瘤五病区，暨北京天坛医院脑胶质瘤诊疗中心，首都医科大学脑胶质瘤临床诊疗与研究中心，2004年9月在王忠诚院士的倡导和组织下成立，是国内第一家集手术、放疗、化疗、药物临床试验等于一体的脑胶质瘤诊疗中心。该中心是由江涛教授领衔的一支中青年相结合、多学科人才荟萃的学术创新型团队，成员由神经外科、神经肿瘤、肿瘤放疗、神经影像、神经病理、分子病理、神经电生理医师以及数字医学研究人员、护理人员和技术人员组成。现有正教授2名，副教授2名，主任医师4名，副主任医师2名、主治医师2名。本病区编制床位34张，诊疗范围主要包括脑胶质瘤、脑膜瘤、脑转移癌、垂体瘤、听神经瘤等常见颅脑肿瘤，并且以功能区脑胶质瘤唤醒手术及神经肿瘤MDT多学科综合诊疗为专业特色。目前年胶质瘤手术量达600余例，主要致力于脑胶质瘤领域的基础临床转化，多学科交叉融合，新药临床试验及循证医学研究。
本中心发起创建中国/亚洲脑胶质瘤基因组图谱计划（CGGA/AGGA），担任全球脑胶质瘤适应性临床创新试验体系（GBM AGILE）中方主席，每年举办中国脑胶质瘤学术大会、金陵脑胶质瘤国际论坛、全国脑胶质瘤分子病理和综合治疗研讨会。同时还与国外知名脑肿瘤临床研究中心如美国MD安德森癌症中心、加州大学旧金山分校、明尼苏达州立大学等保持合作交流。本中心获国家科技进步二等奖与多项省部级科技奖励，牵头制定国家卫健委《脑胶质瘤诊疗规范2018版》，建立了国际上首个全级别脑胶质瘤融合基因谱，研发了MET特异性单靶点抑制剂PLB-1001，目前已完成I期临床试验，获PCT美国专利，研究成果发表于国际著名期刊CELL，被评为2018年度“中国生命科学十大进展”之一。
本中心将立足现有的学科总体优势，引进国内外先进技术，自主创新，力争建成国内顶尖、国际一流的脑胶质瘤规范化、个体化综合诊疗中心。
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